生理性起搏的再定义_张澍.pptVIP

“十五”国家科技攻关计划 生理性起搏的再定义 阜外心血管病医院 心律失常诊治中心 张 澍 1958年 第一台永久起搏器植入人体 1967年 VVI 起搏器问世 1977年 DDD起搏器问世 1982年 频率应答起搏器问世 1958-2007:近半个世纪的起搏治疗的历史 起搏治疗的发展 起搏功能的发展趋势 VVI起搏解决最基本的问题 DDD起搏提供正常的房室激动顺序 频率应答起搏(R)解决变时性功能不全,提供 更大心率支持 保持房室顺序收缩 频率反应功能 生理性起搏的定义 房室顺序激动 频率应答起搏 Danish 研究 第一个起搏模式选择的临床试验，评价AAI与VVI对病窦患者预后影响。 共入选225例患者，随访近6年 一级终点: 死亡率 心血管原因死亡 Danish 研究 DDDR vs AAIR DDDR 起搏在保持房室顺序起搏的同时，还能提供心室起搏，避免AAIR起搏可能出现心室停搏。因此，DDDR起搏被认为应优于AAIR起搏，至少不亚于AAIR起搏。 CTOPP 研究 目的:评价DDD起搏在改善患者预后方面能否优于VVI起搏。 前瞻性、 随机化 入选2568例患者（VVI：1474，DDD：1094） 研究终点 中风或心血管原因导致的死亡（一级终点） CTOPP 试验 MOST试验 目的：评价DDD起搏在改善生存和生活质量方面是否优于VVI起搏 研究设计: 2,010 例SSS患者,随访33.1月 主要终点：全因死亡和非致命性中风 MOST试验 大规模临床试验的启示 CTOPP试验和MOST试验入选了近5000例患者，未能证实DDD起搏方式在改善患者预后方面能优于VVI起搏。 为什么同样是生理性起搏，同样是与VVI起搏相比较，DDD起搏疗效缺不及AAI起搏。 既然上述回顾性研究中证实，右室心尖起搏百分比的增加会带来房颤及心衰危险性的增加，那么是否右室心尖起搏百分比的降低同样意味减少房颤及心衰危险呢？ SAVE PACe 研究证实： SAVE PACe 研究：方法 病人: 1,065个病窦病人,房室传导正常,QRS正常 随机分组: 传统DDDR组(535):固定的AV间期(出厂值, 120-180 ms) 有减少心室起搏功能的DDDR组(530) EnRhythm 起搏器 (MVP) EnPulse (Search AV+) Kappa (Search AV) SAVE PACe 研究：结果 病人: 72±12 岁; EF = 58±10% 随访时间: 1.7±1.0 年 起搏百分比(中位数): 传统DDDR组 vs.有减少心室起搏功能的DDDR组 心房: 71% vs.70% (p=0.96) 心室: 99% vs.9.1% (心室起搏减少了90%, p0.001) SAVE PACe 研究结论： “ …… SAVE PACe是第一个证实了：对于病窦的病人，新型的双腔起搏技术要明确地优于传统、过时的起搏技术 。 “ ……尽管有对回顾性分析呈固有的怀疑态度（针对Most亚组的结果），但我想此次SAVE PACe试验的结果将彻底的结束这个怀疑论，根据循证医学的指导原则，由于右室起搏所具有的潜在危害性，对于病窦病人的治疗将会朝着更为积极的减少不必要右室起搏的方向发展” . Michael O. Sweeney M.D. 结 论 大规模临床试验的结果令人失望，所谓的“生理性起搏”并不能提高患者生存率 根本原因 右室心尖部起搏改变了心室激动顺序，使左右心室激动不同步,带来的不利血流动力学效应 “对于需要植入双腔起搏器,并且有自身AV 传导的病人来说,需要使病人的心室起搏比 例最小化” 生理性起搏的定义 房室顺序激动 频率应答起搏 鼓励房室自身传导, 减少不必要右室心尖部起搏 AAI起搏: 设定长的AV间期: 自动调节AV间期: Search AV, Search AV+ 以及其他AV 滞后功能 4 创新的起搏模式: MVP… 生理性起搏新概念（1） 减少不必要的右室心尖部起搏 心房单腔起搏: 太冒险? 心房单腔起搏保留正常心室激动顺序，但是需要可靠的房室传导。 窦房结功能不全可能是部分患者传导系统退行性改变的开始。 心房颤动 房室传导阻滞 窦房结功能不全患者的房室阻滞 如何使起搏更“生理性” 保持房室结优先，减少不必要的心室起搏 AV search （AV 间期搜索） AICS （自身传导自动搜索功能） VIP功能(自身心室优先功能） DDD → AAI模式转换 MVP