破伤风的防治-教学课件.pdfVIP

破伤风的防治 王传林 北京大学人民医院 1 场景一 • 每天有大量外伤病人使用 “破伤风针” • 患者强烈要求 • 急诊外科医生建议 • 标准呢 场景二 • 每周有很多儿童医院转来需要使用“不过敏”的 破伤风 • 真的需要吗 场景三 • 每年都有无外伤史的破伤风病人就诊 • 为什么 尴尬的事实 • 我国每年使用“破伤风针”是发达国家几万倍 • 而我国每年破伤风发病率的也是发达国家几万倍 • 为什么？我们根据容易得病吗 • 我们不会预防 破伤风到底是怎么回事 破伤风（Tetanus ） • 是破伤风梭菌经伤口深部感染引起的一种急性中 毒性人畜共患病。 • 临诊上以骨骼肌持续性痉挛和对外界刺激反射兴 奋性增高为特征疾病 • 唯一可以用疫苗预防的非传染病 破伤风梭菌(Clostridium tetanus) • 是一种可以产芽孢、能运动的厌氧性革兰氏阳性菌 • 1888年北里柴三郎分离纯化培养出破伤风梭菌 • 大量存在于人和动物肠道中、粪便、土壤 • 芽胞在污染土壤中可生存数十年，能耐煮沸数小时 • 在适宜条件下，芽胞可出芽形成繁殖体，在对数生长期后 开始产生外毒素 破伤风梭菌(Clostridium tetanus) • 破伤风梭菌本菌在动物体内外均可形成芽胞 • 芽胞体抵抗力强，在土壤中可存活几十年 • 本菌增殖体抵抗力不强，一般消毒剂均能在短时间内将其 杀死 破伤风致病机理 • 细菌侵入伤口缺氧条件下芽孢发芽繁殖，分泌外毒素：破 伤风菌溶血素、破伤风痉挛毒素 • 细菌仅在局部繁殖、不能侵入其他部位 • 破伤风菌溶血素：局部感染发挥作用对破伤风疾病发张无 关 • 破伤风痉挛毒素：引起各种临床症状的神经毒素 破伤风痉挛毒素 • 已知的最强的毒物：人致死量2.5ng/kg • 破伤风毒素由神经纤维的间隙向上到达脊髓前角上行达脑 干 • 通过血流扩散使毒素广泛被神经-肌肉结合处摄取而快速 到达中枢神经系统 破伤风致病机理 • 毒素通过干扰各种神经递质释放包括抑制性介质释放 • 缺乏神经兴奋的抑制性介质及抑制神经元协调作用：致伸 及屈肌同时强烈收缩，肌肉强直，造成破伤风特有的角弓 反张、牙关紧闭等症状 破伤风感染因素 • 外伤：创伤处被带有破伤风梭菌的异物、泥土等污染 • 特别是较深的穿刺伤 • 伤口内较多的坏死组织并化脓感染时，造成局部缺氧时易 发生破伤风 • 值得注意的是近年很多病例因小伤而发病 • 甚至发病后仍找不到明显的伤处 • 没有外伤史也可能 破伤风感染因素 . 外伤多样化：压、刺、割伤感染为主 . 非典型外伤史：局部皮肤摩擦伤、溃疡、脓肿、轻微划伤 、牙龈感染、动物咬伤、烧伤、烫伤、冻伤等 .非典型或无明显外伤史占39.1% 破伤风感染因素 • 1989年Luisto等记载106例破伤风，大部分因手或手指的 小伤而发病 • 美国CDC Talan等报导，急诊科病人631例，其中有发生 破伤风倾向的228例，占36% • 静脉吸毒者中观察到破伤风的倾向 破伤风感染因素 • 新生儿破伤风—— 比较严重，据非洲、拉丁美洲、中东、 东南亚、西太平洋地区社会调查中，发病率5~60/1000 • 每年估计有50万新生儿死于破伤风。巴基斯坦J.Benett等 报告，新生儿破伤风（NT）16/1000，因割包皮、脐带创 伤所致。 • 1993年埃及卫生部儿童监护项目Aylward等报告（NT）发 生率1/1000 破伤风感染因素 • 产褥热等由无菌操作不当而感染发病 • 耳道感染亦是破伤风发病重要传播方式 • 手术后感染主要是器械、敷料消毒不完善或术中对污物控 制不严 破伤风的临床特征 • 潜伏期：通常6-12天（中位数7天）、个别短至1-2天或者 数月.97%在30天以内.离中枢神经越近潜伏期越短 • 潜伏期越短越严重：7天以内说明病情严重、超过10天病 情较轻微 破伤风的临床特征 • 局部性综合征：伤口附近限定区域肌肉痉挛、是由于毒素 转运限定在局部神经所致.少见