带状疱疹临床诊疗.doc

带状疱疹的临床诊疗要点 带状疱疹是潜伏在脊神经后根感觉神经节或颅神经节内的水痘疱疹病毒(vericella-zoster virus，VZV)再激活所致，水痘－带状疱疹病毒可以引起两种不同的疾病综合征：水痘和带状疱疹。初期感染表现为水痘(vericella 0r chickenpox)，通常发生在易感的儿童；潜伏在脊神经后根神经节内的病毒再激活，导致皮肤出疹和疼痛，称为带状疱疹(herpes zoster or shingles)。疱疹消退后仍长期遗留自发性疼痛，痛觉异常，痛觉敏感或感觉改变，称为带状疱疹后神经痛(postherpetic neuralgia，PHN)。对于病人和医务人员来说，带状疱疹和PHN仍然是难治性疼痛，尽管对其病理生理和临床表现等各个方面有了新的认识，但在很大程度上我们仍然不能预防和有效地治疗带状疱疹的疼痛，尤其是PHN，这也是今后我们要亟待解决的课题之一。 一、 带状疱疹的诊疗 带状疱疹的发病率随年龄急剧增加，儿童或年轻人约1／1000， 65岁以上则为4－12／1000。在美国90％以上成年人的水痘－疱疹病毒血清抗体阳性，这些人群都具有发生带状疱疹的危险。随着年龄增加所伴发的免疫力降低是导致带状疱疹发病的最常见原因；有些恶性疾病、恶性疾病的化疗和放疗所导致的免疫力降低，HIV感染，器官移植后应用免疫抑制药物，以及某些疾病应用激素治疗等均会增加发生带状疱疹的危险。 （一） 带状疱疹的自然病程与临床表现 1. 自然病程 带状疱疹的前驱症状有头痛，畏光和不适，很少有发热。常见首发症状是局部皮肤的异常感觉，可表现为瘙痒，麻刺感或剧烈疼痛，这些症状一般先于皮疹1－5天；疱疹的特点为首先出现红色斑丘疹或丘疹，24-48小时逐渐发展成清晰的疱疹丛、疼痛性囊状小泡或大疱皮疹，3－5天后变为脓疱，进一步发展成脓疱疹和溃疡；疱疹1－2周结痂；2－4周愈合，多遗留疤痕和永久性色素沉着。皮肤损伤最严重是在疱疹出现后的4－7天，皮疹是单侧的，很少超过中线，通常累及单侧的1－2个皮神经节，可出现线条状的出血，局部淋巴结肿胀。最常受损的神经为脊神经，尤其是T4－T6，其次为颈神经和三叉神经，少于1％的病人可发生双侧带状疱疹。带状疱疹发生在三叉神经第一支，尤其是鼻睫毛支，有可能导致眼的并发症和永久性视觉障碍。在免疫功能完整的病人不会同时发生多部位的，不连续的皮节受损，虽然部分病人的疱疹可重叠邻近的皮节，对预后并无重要意义。 2. 临床表现 带状疱疹的临床表现各异，但至少有两点相同：皮疹和疼痛，皮疹如前所述。疼痛是急性带状疱疹的最常见症状，事实上，所有带状疱疹的病人都有程度不同的疼痛，疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，疼痛与疱疹也可同时出现。极少数病人为非典型性疱疹，偶见只有皮节疼痛，而无皮疹出现。疼痛的性质通常为“锐痛”或“刺痛”，灼痛为常见的疼痛性质，90％病人表现有痛觉异常。感觉过敏（hyperthesia），感觉迟钝(hypothesia)，触物感痛(dysthesia)和异常疼痛 (allodynia)。 带状疱疹的临床经过可分为三个阶段，病毒与人体之间的相互作用影响着疾病的发展过程和临床表现。病程的第一阶段是潜伏在脊神经后根神经节内的病毒再激活和复制，机体失去了免疫监控和对病毒的免疫力；第二阶段为临床症状期，出现带状疱疹和疼痛，病毒引起神经节－神经－神经末梢－皮肤一系列症状和体征，机体产生抗病毒反应，病毒与宿主之间的炎症反应导致细胞溶解；第三阶段是带状疱疹的结局，病毒被抑制或在中枢神经系统和内脏播散，引起全身的抗病毒反应。 对于免疫功能完整的病人带状疱疹最严重的并发症是带状疱疹后神经痛，其他的并发症包括：脑膜炎（meningoencepalitis），病毒性肺炎，单侧耳聋，脑血管炎，脊髓炎（myelitis），脊髓出血，眶肌炎，肾动脉闭塞，颈动脉闭塞，结肠假性梗阻，膈肌麻痹，心内膜炎，肾病综合征等。带状疱疹病人的传染性比水痘低，疱疹的液体具有传染性，可通过接触感染；虽然病毒不能在结痂中存活，但可通过呼吸道传播。 (二) 带状疱疹的病理学 带状疱疹的病理学特点是脊神经后根神经节的坏死和瘢痕，进而导致运动和感觉神经纤维的变性和破坏。疱疹病毒导致末梢神经，脊神经后根，后根神经节的出血性感染，并向中枢性播散进入脊髓和脑脊膜。在脊神经后根神经节和脊神经后根出现出血性炎症反应，可累及脊髓和脑脊膜，脊髓的前后角，单神经突轴突的损伤；末梢神经变性和脱髓鞘，纤维化，细胞侵润，围绕着损伤区域起源于皮肤的神经末梢数量减少，粗的有髓纤维也被破坏。在皮疹出现9天后上述改变可在同侧脊神经后根出现，并可持续5－9个月。感染可沿着脊神经后根向脊髓和脊膜播散，引起局部脊膜炎，脑脊液细胞异常增多和脑脊膜炎，还可播散到脊神经前根运动神经引起局部麻