血管内超声显像在冠心病诊断及其介入治疗中的应用_王乐丰.pptVIP

血管内超声显像在冠心病诊断及其介入治疗中的应用 北京朝阳医院心脏中心 王乐丰 血管造影一直用来作为诊断CAD的“金标准”。动脉粥样硬化的病变是在管壁，而造影显示的却是管腔，这是血管造影方法具有的先天性缺陷。 造影方法对病变的定量是用“病变的”和“参考的”正常的管腔直径的比值，即狭窄百分比来表示。但造影所选择的作为参照的所谓“正常”血管段组织学却常显示存在病变。因此血管造影常常高估管腔面积而低估病变范围及狭窄程度。 与血管造影相比，血管内超声（intravacular ultrasound IVUS）能够显示血管的横断面图像，从而准确地提供血管的诸多信息，如：血管壁形态，有无斑块及斑块形态甚至斑块性质；管径大小，管腔面积；血管狭窄及狭窄程度；有无血栓等。 从某种意义上讲，IVUS显像代表了在活体上进行的组织学研究 。 IVUS检查的方法 超声导管插入方法同PTCA术。 手动或自动回撤，速度约为0.5mm/秒。 若管腔和管壁分界不清，可通过导管向冠脉内注入造影剂或生理盐水以帮助辨别。 在线分析完毕后，所有IVUS资料均被储存在700Mb的光盘上进行离线分析。 IVUS前，动脉鞘管内推注肝素6000--10000U，冠脉内给予硝酸甘油50--200μg。 对病变性质的确定 1）软斑块(脂质斑块) 2）硬斑块(纤维斑块) 3）钙化斑块 4）混合型斑块 5）血栓 正常 软斑块(脂质斑块) 硬斑块(纤维斑块) 钙化斑块 血栓 观察及测量的参数（一） 1）血管横断面积(CSA)：中膜与外膜交界线所围绕的血管横断面积。 2）管腔面积 3）最大管腔直径 4）最小管腔直径 5）斑块面积 6）直径狭窄百分比 7）面积狭窄百分比或斑块负荷 观察及测量的参数（二） 8） 斑块的偏心性：用偏心指数（EI）表示。EI=最小斑块加中膜厚度/最大斑块加中膜厚度。若EI≤0.5 则可粗略地认为是偏心性损害，反之EＩ0.5可认为是向心性损害。 9）相对血管面积(RVA) 指病变区CSA/参照区CSA*100％，若RVA105％表示血管代偿性扩张（正重塑），RVA在95-105％之间表示血管无明显变化，RVA95％表明血管收缩（负重塑）。 血管造影中等程度冠脉病变，即定量血管造影（QCA）面积狭窄在40—60%，此类病变十分常见，治疗决策上有许多“模糊”性，探讨这类病变的IVUS特征，能够进一步指导治疗决策的选择。 IVUS对中等程度病变 性质的确定(n=43) IVUS对中等程度病变 性质的确定(n=43) IVUS检查结果 IVUS探察后治疗策略的选择 （n=43） 某些冠脉造影中等程度狭窄，IVUS测量的最狭窄处斑块负荷却并不十分严重，但其管腔面积却远远小于远段参考血管面积，提示血管明显的负性重塑。 对于这种情况，应该应用硝酸甘油后复测，若最狭窄处管腔面积小于远段参考血管面积的60%且患者有典型的临床症状，也是植入支架的指证。 应用IVUS指导治疗，不仅仅依靠造影和IVUS本身显示的病变狭窄程度，而且考虑病变的性质和稳定性。对于不稳定斑块，即存在大的“脂池”且“脂池”距离斑块表面很近， 纤维帽不完整，尤其是斑块“肩部” 纤维帽断裂，提示斑块高度不稳定，很可能随时会发生急性心肌梗死。对于此类病变，综合考虑后，支架的植入适应证可适当放宽，即使斑块的面积狭窄小于50%，也可能需要植入支架。 总体来说，IVUS对血栓的分辨率不及对其他病变的分辨率。因为血栓的IVUS影象变化较大。 较新鲜的血栓回声一般较弱，呈点状不均质，形状多变，不存在象内膜和血液交界所形成的较强回声影。有时可见血管内膜纤维帽缺损处突出至管腔的低回声影，此为典型的新鲜血栓。 血栓的检出，提示肝素及其他抗凝、抗血小板治疗的必要性。 造影只能发现较为严重的钙化，多为晚期钙化。 如果为早期钙化，且钙化为局灶性向管腔突出，则未注射造影剂前，即使大的钙化也不容易被发现。注射造影剂后，突出于管腔的钙化较造影剂密度低，加之其本身的密度相对较高，易形成局灶的血管内低密度影而误认为血栓。 但IVUS对钙化的鉴别有极高的准确性。 IVUS同样可准确地发现支架内再狭窄的存在及原因。 支架内再狭窄的原因可能与血管内膜增生和支架内血栓形成有关。 内膜增生的IVUS表现为支架内的低回声影。 新鲜血栓也表现为低回声影，其区别在于内膜增生的低回声影与管腔间可见明确而规则的分界，而血栓则不然。另外内膜增生