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第六章 消化系统疾病 小儿消化系统特点 一、上消化道 1.口腔 足月新生儿出生时已有舌乳头，唇肌、咀嚼肌、两颊脂肪垫发育良好，具有较好的吸吮功能。新生儿口腔黏膜细嫩，唾液腺发育不够完善，唾液中的淀粉酶分泌不足，至3～4个月淀粉酶才能达到成人水平的1/3。婴儿3～4个月时，唾液分泌增加，但不会及时吞咽，故有生理性流涎。 2.食管和胃 新生儿食管似漏斗状，食管下端贲门括约肌发育不成熟，常发生胃食管反流，一般9个月时消失。婴儿胃呈水平位，幽门括约肌发育良好，婴儿吸奶时吸入空气易导致溢乳和呕吐。随着年龄增长学会走路，胃的位置逐渐成垂直位。新生儿胃液中胃酸和酶分泌较少，活力低，淀粉酶不足，3～4个月后才增加，所以3～4个月前婴儿不宜过早添加淀粉类食物。胃排空时间因食物种类不同而不同，一般水为1.5～2小时，母乳2～3小时，牛奶为3～4小时。早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。胃容量出生时30～60ml，1～3个月90～150ml，1岁时250～300ml。 二、下消化道 婴儿肠道相对较长，肠黏膜富含绒毛、淋巴组织和血管，肠壁通透性大，分泌面和吸收面都较大，以利于消化吸收营养物质，但肠道毒素也较易被吸受。肠系膜较长，肠道固定差，易发生肠套叠、肠扭转。肠液中含有多种肽酶、双糖酶、胰解脂酶，有助于消化蛋白质、糖类和脂肪。早产儿肠乳糖酶活性低，可发生乳糖吸收不良。幼婴尤其早产儿肠壁屏障功能差，肠道内微生物、过敏原和未完全分解产物经肠黏膜吸收引起全身性感染或变态反应性疾病。同时婴儿肠蠕动协调能力差，易发生粪便滞留或功能性肠梗阻。 三、胰腺 出生时胰液分泌量少，3～4个月时增多。但胰淀粉酶活性较低，1岁后才接近成人，新生儿和幼婴胰脂肪酶和胰蛋白酶的活性均较低，故对脂肪和蛋白质的消化和吸收不够完善。 四、肝 年龄愈小肝相对愈大，婴幼儿肝在右肋缘下可触及1～2cm，柔软，6岁后肋缘下即触不到；肝细胞和肝功能不成熟，解毒能力差。在传染病、心功能衰竭、中毒等情况下易发生肝脏肿大和变性。婴儿期胆汁分泌较少，影响脂肪的消化和吸收。 五、肠道细菌 胎儿消化道内无细菌，出生哺乳后结肠和直肠即有细菌生长，母乳喂养者以双歧杆菌为主，人工喂养者以大肠埃希菌(大肠杆菌)为主。正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的拮抗作用。消化道功能紊乱时，肠道细菌大量繁殖可进入小肠甚至胃内而致病。 六、正常小儿粪便 胎粪 新生儿第一次排出的大便，为深墨绿色、粘稠、无臭味，由胎儿肠道脱落的上皮细胞、消化液和吞下的羊水组成，多在生后12小时内开始排便，总量为100～200g，2～3日渐过渡为黄糊状粪便。如24小时内无胎粪排出，应注意检查有无肛门闭锁等消化道畸形。 人乳喂养儿的粪便 为金黄色，糊状，不臭，呈酸性反应，每日2～4次。 人工喂养儿的粪便 为淡黄色，较干厚，有臭味，呈中性或碱性反应，每日1～2次。 4．添加辅食后的粪便 外观褐色，添加谷类、蛋、肉、蔬菜等辅食后的大便性状接近成人。 第一节 鹅 口 疮 鹅口疮(thrushoral candidiasis)为白色念珠菌感染所致的口炎，以口腔、舌上分布白屑为主要临床特征。因其状如鹅口，故称鹅口疮，其色白如雪片，又名“雪口”。本病一年四季均可发生，多见于新生儿及营养不良、腹泻、长期使用广谱抗生素或激素的患儿。本病若治疗护理得当，预后良好。 【病因与发病机制】 一、中医病因病机 鹅口疮的发病，多由胎热内蕴，口腔不洁，感受秽毒之邪所致。其主要病变在心脾。因舌为心之苗，口为脾之窍，脾脉络于舌，若感受秽毒之邪，循经上炎，则发为口舌白屑之症。《外科正宗·鹅口疮》说：“鹅口疮，皆心脾二经胎热上攻，致满口皆生白斑雪片，甚则咽间叠叠肿起，致难乳哺，多生啼叫。” 1．心脾积热 可因孕妇平素喜食辛热炙煿之品，胎热内蕴，遗患胎儿，或因出生后不注意口腔清洁，黏膜破损，为秽毒之邪所侵。秽毒积热蕴于心脾，熏灼口舌，故出现鹅口疮实证证候。 2．虚火上浮 多由胎禀不足，肾阴亏虚；也有因病后失调，久病体虚，或久泻久利，津液大伤，脾虚及肾，气阴内耗。阴虚水不制火，虚火循经上炎，而发生鹅口疮虚证证候。 二、西医病因病理 鹅口疮由白色念珠球菌感染引起，这种真菌常寄生于正常皮肤、黏膜上，当营养不良、机体抵抗力降低或口腔卫生较差时即可致病，也可因大量使用抗生素或长期服用激素从而抑制其他细菌，使真菌生长过快而致病。新生儿多由产道感染或因哺乳时乳头不洁及污染的乳具引起感染。 【诊断要点】 1．临床表现 本病特征是在口腔黏膜上出现白色或灰白色乳凝块样物质，它略高于黏膜表面，粗糙无光，最常见于颊黏膜，其次是舌、牙龈、上腭，甚至蔓延到咽部。起初呈点状和小片状，