山西直基本医疗保险定点医疗机构申请书.docVIP

附件1 山西省直基本医疗保险 定点医疗机构申请书  申请机构________________________ 申请时间________________________ 山西省医疗保险管理服务中心统一印制 填??写??说??明 一、该表用蓝黑色钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。 二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别机构不填。 三、“医疗保险内部管理部门”一栏指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。 五、最后一栏由省医保中心负责填写。 六、医疗机构向省医保中心提交申请书时需附以下资料： （一）《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件、营利性医疗机构提供《营业执照》副本原件及复印件； ? （二）医护人员资格证书、执业证书及复印件；《大型医用设备配置许可证》原件及复印件； （三）内部管理各项主要规章制度和从业人员参加社会保险的有关证明； （四）上年度(含年度内)医疗机构基本情况书面材料（包含门诊人次和门诊总费用、住院人次和住院总费用、床位使用率等医疗机构运营基本情况，人员编制、定编床位数和实际开设床位数、各类专业技术人才配置情况、专科技术特色等基本情况）； （五）房屋产权证明或房屋租赁协议及复印件（公立医院除外）。 机构名称 ? 机构代码 ? 法人代表 ? 所有制形式 ? 机构类别 ? 医院等级 ? 邮