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方良英 玉环县人民医院 姓名：方良英 病区：五病区 床号：231734→230101 住院号：296512 -------------------------------------------------------------------------------- 入 院 记 录 姓 名： 方良英 性 别： 女 出生日期： 1966年02月08日 出 生 地： 浙江台州玉环县 职 业： 个体户 民 族： 汉族 婚 姻： 已婚 联系地址： 浙江省玉环县玉城渔岙村 入院时间： 2014-07-02 09:38 病史陈述者： 本人 书写医师： 王丽君 　　　　 　　　　 主 诉： 阴道不规则出血2月，头晕乏力1天。 现 病 史： 患者平时月经规则，周期30天，量中等，7天净，不伴腹痛，白带无异味。末次月经2014年5月2日，淋漓不净持续至今，20天前无明显诱因下出现月经量增多，伴血凝块，每天2-5条卫生巾湿透，曾就诊妇保所，查血常规示：血红蛋白107g/L，B超示：子宫肌瘤，内膜增厚，考虑“功血、轻度贫血”，建议行诊刮术，患者拒绝，予以“黄体酮胶囊”对症治疗，阴道出血减少。1天前自觉头晕、乏力，无畏寒、发热，无心慌、胸闷，无腹痛、腹胀，无腹泻，无尿频、尿急，无里急后重等不适。遂就诊我院，复查血常规示：血红蛋白78g/L，门诊遂拟诊“阴道出血原因待查：功能失调性子宫出血？子宫肌瘤、贫血”收住入院。 病来，神志清，精神可，睡眠安，胃纳可，大便黄软，小便清长，体重无明显变化。 既 往 史： 患者过去体质良好。2007年开腹双侧输卵管通液术。无高血压史、糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、病毒性肝炎史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无重大外伤史；无输血史；无长期用药史；无可能成瘾药物。疫苗接种史不详。 个 人 史： 出生于玉环，小学毕业，个体户，性格开朗，卫生习惯好，否认烟酒嗜好及其它不良习惯，否认久居外地史，否认疫源疫水接触史，否认毒物、粉尘及放射线接触史，否认性病及冶游史。 婚 育 史： 患者于20岁结婚，配偶48岁，身体健康。 　　　　　　生育史为2－0-0－2，育有2子，健康。 月经史：初潮年龄 12岁 经期 7 天 月经周期 30 天 末次月经时间2014-05-02。 　　　月经及白带正常。 家 族 史： 父亲体健。母亲体健。兄弟姐妹健康状况：1哥，1弟，体健。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。 体格检查： 生命体征： 体温：37.0℃脉搏： 97次/分呼吸： 20次/分血压：99/60mmHg 一般情况： 发育：无畸形 营养：良好 神志：清晰 呼吸：均匀 面容：正常面容 表情：自然 体位：自主体位 步态：平稳 配合检查：配合 皮 肤： 苍白：无 潮红：无 面颊潮红：无 绀红：无 黄色：无 皮疹：无 紫瘢：无 水肿：无 脱水现象：无 松紧度：适中 温度：适中 出汗：无显性出汗 瘢痕：无 感染：无 头 颅： 大小：无殊 畸形：无 包块：无 凹陷：无 压痛：无 眼：眼睑：无水肿 结膜：无充血 巩膜：无黄染 眼球四个象限运动：左眼：无殊 右眼：无殊 眼球外型： 左眼：无殊 右眼：无殊 角膜：无混浊 瞳孔：等大等圆 对光反射： 左眼：灵敏 右眼：灵敏 鼻： 外形：无畸形 其他异常：无 鼻旁窦压痛：无 口： 唇：无紫绀 粘膜：无充血 腮腺导管开口：无殊 舌：伸舌居中 牙龈：无肿胀 龋齿：无 咽 喉： 扁桃体：无肿大 咽：无充血 声音：无嘶哑 淋 巴： 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大 颈 部： 抵抗感：无 颈动脉：未及异常搏动 颈静脉：无怒张 气管：居中 颈静脉回流征：无 甲状腺：无肿大 胸 部： 胸廓：无畸形 乳房：成年女性乳房 肺 部： 视诊：呼吸运动：胸式呼吸 触诊：语颤：正常 胸膜摩擦感：无 叩诊：叩诊音：清音 肺下界移动度：6-8cm 听诊：呼吸：平稳 双肺呼吸音：清 语音传导：无减弱 胸膜摩擦音：无 心 脏： 视诊：心尖搏动弥散：否 触诊：心尖搏动左锁骨中线内侧0.5 cm心尖搏动：正常 震颤：无 心包摩擦感：无 听诊：心率：97次/分 心律：齐 心音：未闻及异常心音 额外心音：无 杂音：无 心包摩擦音：无 周围血管： 异常血管征：无 腹 部： 视诊：外形：平坦 腹式呼吸：存在 脐：无突出 其他异常：无 触诊：腹壁紧张度：柔软 压痛：无 反跳痛：