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高血压合并肾损害的处理 初少莉上海交大医学院 附属瑞金医院上海市高血压研究所、高血压科 内 容 概述 高血压伴CKD的处理 高血压与主要器官间的关系 美国CKD患病率(AJKD 2004) 中国CKD流行病学资料 CKD在不同人群中的患病率(%) Incident Rates by Primary Diagnosis 校正的风险比（所有原因死亡 心血管事件 任何原因住院的） * 校正年龄,收入,教育,肾透析,冠心病,慢性心衰,缺血性卒中,TIA,PAD,DM,HT,DL,肿瘤,痴呆,慢性肝病,慢性肺病,蛋白尿,住院.. Go AS et al.N Engl J Med .2004;351:1296-1305 高血压增加心血管病与肾脏病的危险 控制血压 保护肾脏 减少有效肾单位 高血压伴CKD患者增加心血管危险的可能机制 同型半胱酸增加 交感活性增加 血浆非对称性二甲基精氨酸（asymmetric dimethylarginine , ADMA) 浓度增高 血管钙化的危险性增加 内 容 概述 高血压伴CKD的处理 CKD患者均应进行抗高血压治疗 降压 降低心血管病的危险(不论是否有高血压) 延缓肾脏病进展(不论是否有高血压) 降压目标： CKD为心血管病的极高危因素，治疗要兼顾延缓肾功能不全进展及降低心血管病危险： 1、严格控制血压 (130/80mmHg，或如果尿蛋白1g/日可更低) 2、降低蛋白尿，使其尽可能恢复正常 抗高血压药物的选择与应用 选择的原则： 遵循指南 坚持个化治疗 首选药物: （兼有降压、降蛋白尿、延缓GFR降低） 各主要权威指南 ESC/ESH(2007) ACEI or ARB ADA (2004) ACEI or ABR NKF:DOQI-BP(2004) ACEI or ABR KDQI-CKD(2002) ACEI or ABR JNC7（2003） ACEI or ABR CHINA(2005) ACEI or ARB CANADIAN (2002) ACEI or ABR WHO/ISH(1999) ACEI 对CKD患者治疗ACEI vs ARB 孰优孰劣？ ONTARGET Questions: 1. Is telmisartan “non-inferior” to ramipril ? 2. Is the combination superior to ramipril ? Outcome: Primary: CV death, MI, stroke, CHF hosp Key secondary: CV death, MI, stroke (HOPE trial outcome) Design: Single blind run-in (n=29,019) Randomized, double blind, double dummy study conducted in 733 centers in 40 countries (n=25,620) 56 months follow-up with 99.8% outcome ascertainment Change in BP (mmHg) Time to Primary Outcome Primary Outcome HOPE Primary Outcome Reasons for Permanently Stopping Study Medications 高血压只有30%单药能够达标高血压伴CKD时增加额外的降压难度 （难治性高血压多，目标血压 130/80mmHg） ACEI与ARB联合治疗(伴CKD) Benefit Clear role in CHF (CHARM-added, Val-HeFT ) Clear role in non-diabetic nephropathy