卫生部专家谈等级医院评审.doc

国家卫计委专家对等级医院评审的解读 1、评审的思路与目的。 1.1思路。探索建立“标准化、透明化、信息化、全面化”的评审制度，使医院评审真正成为医院提升管理和服务水平、持续改进质量的“助推器”。“标准化”构建统一规范的评审标准与方法，借助循证医学、临床路径管理寻找最适宜的医疗服务模式。“透明化”通过第三方评价，探索在业内直至全社会公开结果的方式，来督促医院改进管理、服务和质量。“信息化”建立医院质量监测指标，实现临床结果的客观可比较性，为医院管理与医疗服务确立标杆值。“全面化”通过全面质量管理、单病种管理及学习型组织建设，推进团队参与、整体管理。 1.2目的。督促医院加强日常管理，持续改进医疗服务质量（品质改善、病人安全、降低风险）。引导医院发展及确保适当的医疗与管理功能。引入外部评价医院质量及功能机制。作为科学规划配置资源、实施分级医疗与转诊制度、医保给付、推进医改政策落实、提高教学科研水平的基础、依据和手段之一。为群众选择就医提供参考和依据。 2.评审的价值观、导向、管理理念与管理基础。 2.1价值观。以病人为中心---三个转变、三个提高、安全、有效、及时、效率、公正。 “病人安全”扩大至“医院安全”：包括病人、家属、员工的安全与健康。 “保障质量安全”改为“持续改进质量安全（医院服务质量等）”：以适当的成本，达到适当的健康状态。 风险管理。 查看：医院整体系统/组织，病人的整体照护过程：审查诊疗决策过程及诊疗中涉及的人员、物品、环境安全性的系统保障。 重点：医疗照护品质，病人安全，以病人为中心，持续性、整体性、整合式医疗，常态化，鼓励医院发展特色。 最关注质量、安全、服务的持续改进，占7-8成。质量改进的核心原则，凡是不可以被“测量”的，则是难以改进的。质量评价的框架源自Avedis Donabedian,结果、过程、结构。效度AIC7.可靠性：样本数。 2.2导向。 强调医院的主动性：只有医院不断自省，医疗质量与安全问题才能持续被发现及改善。要求医院建立医疗质量与安全内控机制，及时监测发现医疗质量与安全问题（直接、间接及潜在的）。对监测到的异常值或现象，医院应能及时发现，并采取措施。 对医院而言，评审标准中会要求医院做到什么，至于如何才能做 到，那就是医院的事情了。对评审员而言：医院展现了做了什么，至于是否做到了评审的要求，那就需要评审员去分析判断。 2.3管理理念。组织结构人员梯度，制度规划（Plan）、落实执行（Do）、定期检查（Check）、持续改进（Action）。 2.4管理基础。文件标准化、程序标准化，流程管理、病种管理、临床路径管理、指标管理、部门（科室）日常管理、跨部门委员会会议管理。 评审是要把评审标准中的要求转化为工作制度与流程，成为员工自觉的行动，同时要将改进有效的措施转化为或纳入现行规章制度、流程，例如将患者安全目标的标准要求纳入现行规章制度、流程，成为人人遵循的日常行为准则。集成全院信息与文件，要统一管理，启动评审以后制定的医院制度、流程文件，至少要明确制定文件的目的、适用范围、责任科室或部门、监管部门以及执行层面、结果层面的数据等。在评审准备活动中对员工的教育，要根据需要，针对评审标准中最基础的常识问题，编制“应知应会”或“员工必读”等手册。 医院的制度是等级医院检查的依据。医院的制度只能由院长发布，科室发布执行措施。制度规定的必须做到，由于医院实际条件限制，无法做到的不能作为制度，而作为要改进的措施。 3.评审过程。 评审包括医疗机构自我评价（内部审核）和接受外部同行审查。 3.1自我评价（内部审核）。要把精力放在自评自建、整改提高上。 采用内审员现场“模拟评审”的形式进行展现，重点包括了院长主题报告和访谈、急危重症管理、医院感染管理、药事和药物、特定病种个案追踪、医院设施检查、监测指标与标准条款的关系、单病种内部审核（自我评价）与医院安全文化调查用表等内容。但是，不可能包含外审员现场评审的全部内容，仅起到正确引导医院对重点标准的准备与提升内部审核（自我评价）活动的层次。 3.1.1准备阶段 领导层面的准备阶段。（1）在院长领导下实施医院评审工作，按院级领导的职能分工对评审标准及条款的通读，了解各节标准与条款之间互相关系，特别关注重复条款的含义，再按“职能分工”将标准及条款分解成若干部分；（2）建立由院长牵头、副院长分工负责的多部门负责人组成跨部门的全院评审工作领导组织和内审员队伍。（3）副院长按照分工再与职能部门再以同样方式二次通读分解标准与条款，熟知每一项标准及条款的内涵，做到每一项标准及条款均有专门部门及专人负责；成若干部分，对照现状的基础上提出评审工作起步方案，着手研究涉及跨部门跨团队的相关标准条款及其需要共同解决的问题；（4）院长集成各系统意见后，提出全院评审准备总体目标与工作方