室速的CARTO治疗.ppt

使用CARTO进行室速的导管消融治疗 室速消融的意义 我国发生心源性死亡的人数每天有7,000人，占所有死亡人数的50%，其中大部分由冠心病心梗后引起的室速室颤造成的 成功的室速消融可以有效地减少死亡率以及植入ICD后放电的次数，提高生活质量 室速的类型 特发性室速—没有联合器质性心脏病—通常是局灶起源的—最常见的是右室流出道室速（RVOT） 疤痕性室速—疤痕依赖—慢传导通路—折返机制 CARTO治疗室速的优势 局灶性起源机制：心室流出道室速（有帮助）左室间隔面特发性室速（有帮助）心室非典型部位起源的室速（帮助大） 大折返性机制：外科术后室速（必需）心梗后室速（必需） 心肌病室速（必需） CARTO标测在阐释心动过速机制中的作用 局灶起源 折返激动 围绕固有解剖结构运行 瘢痕相关性心动过速 机制尚未阐明（例如室颤） CARTO系统如何展示心动过速机制 局灶性心动过速 激动呈放射状向周围扩布 单侧心腔内的激动时间占心动过速周长的50%左右 折返性心动过速 激动呈环形运动（“头尾相接”）现象 单侧心腔内激动时间多占心动过速周长的90%左右 间隔部位心动过速有时需要标测双侧心腔（CARTO优势） 拖带标测是非常有效的补充电生理检查手段 特发性室速的CARTO手术策略 在心动过速下标测 选择心动过速时最清晰的体表导联作为参考零点 兴趣窗设定为心动过速周期的90% 采点时注意去除早搏点（CL与心动过速间期非整数倍） 热点追踪的方法找到最早激动点进行消融 手术策略可以参考局灶性房速的治疗 CARTO治疗疤痕性室速的优势 可以精确标测出心梗后的瘢痕组织 可以观察室速的激动顺序 便于制定个体化手术方案 疤痕组织的界定 界定的原则：1. 通过电压图来界定疤痕区域2. 双极电压标准 1.5 mV 正常心肌组织 0.5 - 1.5 mV 临界疤痕组织 0.5 mV 密集疤痕组织 拖 带 目的： 确定特定位置与折返环路的关系 定义： 显性拖带：PPI心律失常周期，起搏点离折返环远 隐匿性拖带：PPI=心律失常周期，起搏点在折返环内 疤痕性室速的手术策略 保留窦性心电图和室速发作时心电图 在心动过速下构图 用电压图标记疤痕区域，用激动图确定折返途径 在可能的慢传导通路寻找舒张期电位，确定通路出口 用拖带方法验证位置的正确性 在慢传导通路出口放电终止心动过速，连接两个疤痕区或解剖屏障保证折返环路完全阻滞 刺激诱发验证手术效果 难以持续或病人不耐受室速 保留窦律和心动过速时心电图 在窦律下构图 用电压图标记临界区域和疤痕区域 起搏标测，寻找形态最类似位置 诱发，根据舒张期电位和拖带确定靶点 在该处进行消融并连接附近疤痕组织和解剖屏障 再次诱发验证手术效果 多形性室速 电压标记疤痕区域 多个形态的室速可能共用一个关键慢传导通路 互相连接疤痕区和/或解剖屏障 手术复杂，成功率不及单一形态室速 病例一 老年男性，75岁，下壁心梗 植入ICD后反复放电 室速发作时患者耐受，血流动力学稳定 愿意接受射频消融治疗 病例二 男性，79岁，陈旧性下壁心梗 反复发作室速，不持续，发作时血流动力学不稳定 药物无效 ICD术后，反复放电，强烈要求射频治疗 正常组织和疤痕组织 致密疤痕组织 消 融 过 程 病例三 VSD修补术后室速 49岁男性 5岁时进行VSD修补术 手术后20年出现频发心悸，心电图纪录为室性心动过速（二种形态），不能持续 EF正常 药物治疗无效 正常心电图 室速发作时心电图 治疗策略 术前回顾VSD手术报告（VSD类型，心房通路或心室通路等等） 用CARTO进行基质标测，确定疤痕区 在局部起搏标测或心动过速下标测 确定慢传导通路并进行消融 心室基质标测 心室基质标测 确定切口类型 折返机制（一） 手术结果 实施消融，将两片疤痕区域连接 在可能的入口和出口处进行消融 消融结束不能再次诱发室速，证实消融有效 VSD常用手术切口类型 AP PA RAO LAO 心室基质标测 RL LL AP * * 易于区分 直观显示 重要研究工具 CARTO标测系统 Light Normal Dense 前后位观 激动时间图 前后位观 电压图 疤痕区 右前斜位 电压图 疤痕区 疤痕区 右前斜位 激动时间图 在此进行拖带 在此消融终止室速 右前斜位 激动时间图 附加消融线阻滞可能的折返环 RAO view LAO view 重建心内膜电压图 0.5mV以下的组织标志为疤痕组织（包括临界组织） 其余组织为正常组织 局部双极电压0.2mV标记为致密疤痕组织 起搏