ACEI和 ARB在冠心病方面的应用_马骥.ppt

ACEI vs ARB 在冠心病方面的应用 内容提要 ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位 ACEI与ARB的作用机制的差异 合并高血压的冠心病患者的降压策略 ACEI治疗不同类型冠心病 ACEI用于MI的循证医学证据 SMILE试验：ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降低43% ACEI治疗使STEMI患者的总死亡率降低26% EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析： ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险 ACEI ARB ACEI用于AMI患者的建议 Ⅰ类推荐、证据水平A ： AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死） AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者 AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用 ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006 update） ACC/AHA 2007 STEMI指南（更新版）——二级预防 ACEI I 类推荐： 所有左室射血分数（LVEF）≤40％、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者，均应开始并无限期持续应用ACEI，除非有禁忌证.（证据等级：A） 非低危(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建）患者应开始并持续应用ACEI(证据等级：B) ARB LVEF≤40％的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时可应用ARB（I/A) 高血压患者不能耐受ACEI时可使用ARB可获益（I/B) 收缩性心衰患者可考虑联合应用ACEI和ARB(IIb/B) 07 ACC/AHA UA和NSTEMI指南推荐二级预防 伴有心衰、左室功能不全（LVEF40%)、高血压、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必须长期使用ACEI。(I类推荐，A级证据) ARB用于伴有心衰或LVEF40% 且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二级预防(I类推荐，A级证据) 2007中国慢性稳定性心绞痛指南 指南改善预后的药物治疗建议： ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议 2007 BPLTTC 最新荟萃分析结果 ARB是否增加心梗？ ONTARGET和TRANSCENT研究的启示 与以往其他研究一样， ONTARGET再次证明 ARB并不能超越ACEI ACEI仍然是心血管高危患者治疗的金标准。因而在治疗高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量的ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI的患者（大约占10－25%），使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。 关于Ang-(1-7) 是血管紧张素家族重要成员之一 来源于Ang I和AngII, 被ACE降解失活 ACEI通过两条途径使Ang-(1-7) 升高 ACEI抑制AngⅠ生成AngⅡ,可以使AngⅠ转化为Ang-（1-7）而增加Ang-(1-7)生成 ACEI抑制ACE而减少Ang-(1-7)的降解 有血管扩张、保护内皮、抑制血管平滑肌细胞增殖、调节水钠平衡作用 与缓激肽（BK）在血管保护方面有协同作用 ARB与ACEI相比显著增加PAI-1的释放 小 结 ACEI在冠心病治疗方面具有充分的循证证据 权威指南均推荐ACEI是冠心病患者的基石用药，ARB仅为ACEI不耐受时的替代 ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用 内容提要 ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位 ACEI与ARB的作用机制的差异 合并高血压的冠心病患者的降压策略 07欧洲高血压指南：心血管危险分层 07 欧洲高血压指南：冠心病患者起始即需联合降压 极高危患者的目标血压应至少小于130 / 80mmHg 极高危患者优选2种降压药物联合，作为初始降压方案以期血压尽早达标 在许多情况下某些药物无论作为起始治疗又或作为联合治疗的一部分均优于其他药物 07 欧洲指南对联合用药的推荐 蒙诺? ：冠心病治疗证据充分的ACEI 蒙诺降低急性心梗患者死亡和心功能恶化的风险达34.7% 蒙诺降低无心力衰竭的急性心梗患者进展成心力衰竭的风险 研究结果显示：73.7%的冠心病患者伴有不同程度肾功能不全 蒙诺? ：肝肾双通道代偿排泄，无需调整剂量的ACEI 蒙诺?：肾功能不全患者使用蒙诺?极少引起药物蓄积 蒙诺?是真正肝肾双通道代偿排泄的ACEI肾功能不全患者无需调整剂量 中国ACEI专家共识认证蒙诺：24小时平稳降压，真正一天一次的ACEI 总 结 ACEI在冠心病的治疗中地位坚实，证据确凿，而ARB仅作为ACEI