房颤讲座.ppt

房颤药物治疗的规范化与经导管根治术 房颤药物治疗的规范化 治疗策略 抗栓治疗 复律与维持窦律 控制心室率 房颤的分类 新发房颤的处理 反复发作的持续性/持久性房颤的处理 房颤药物治疗的规范化 治疗策略 抗栓治疗 复律与维持窦律 控制心室率 与房颤复律有关的抗凝 48小时的房颤复律前需抗凝或TEE指导 复律前后华法林抗凝 “前3后4” INR 2~3 复律药物应至有效抗凝治疗后应用 TEE指导下的复律 无血栓→复律 充分抗凝情况下（低分子肝素/肝素/华法林） 复律后继续抗凝 华法林抗凝的强度？阿司匹林的剂量？ 对于蒙古人种（中国人、日本人、朝鲜人… …）， No Clear Answers Now!!! 适宜的INR可能较高加索人种（白种人）低（1.8~2.2 ?） Aspirine: 100~150 mg? 华法林临床应用的实际问题 起始剂量：2～3 mg qd 首剂加量？INR测定时间？ 维持剂量：剂量增减 1/4~1/2 INR测定时间 INR超标的处理 超标程度＋有无出血表现 INR 3～6, 无出血→停药 INR 6~10, 无出血→停药＋Vit K1 INR 10 , 无出血→停药＋Vit K1＋新鲜血浆 轻微出血→停药＋Vit K1 严重出血→停药＋Vit K1＋新鲜血浆±输血 过渡期的替代用药：低分子肝素/肝素 药物的相互作用 ↑INR ：抗生素、抗心律失常药… 华法林禁忌或高危 阿司匹林 房颤药物治疗的规范化 治疗策略 抗栓治疗 复律与维持窦律 控制心室率 恢复并维持窦律的益处 增加 LVEF 防止 LA 增大 增加最大运动耐量 是否降低卒中率 ？ 是否降低死亡率 ？ 复律/维持窦律药物的选择（1） 复律/维持窦律药物的选择（2） 复律/维持窦律药物的选择（3） 复律/维持窦律药物的选择（4） 电复律前的药物选择 房颤药物治疗的规范化 治疗策略 抗栓治疗 复律与维持窦律 控制心室率 积极恢复窦律有那么重要吗？ AFFIRM Trial 控制心室率的药物（1） 控制心室率的药物（2） 控制心室率的药物（3） 心室率控制良好的标准 24小时动态心电图显示： 平均心率70~80次/分 轻体力活动时心率＜110次/分 房颤的经导管根治术 线性消融 局灶性消融（主要指肺静脉消融） 迷宫手术的理论基础 线性消融 线性消融的结果--单纯右房消融 迄今有关右房线性消融的5篇主要文献所入选的病例均为特发性房颤或阵发性房颤（8~45例） 术后平均随访6~21个月 成功率6％~25% 作为一种姑息性治疗手段? 线性消融的结果--双房或左房消融 成功率多数在50%左右 操作时间长（平均7 hrs） 并发症常见（心包积液、血栓栓塞、肺静脉狭窄等） 目前难以推广 房颤的经导管根治术 线性消融 局灶性消融（主要指肺静脉消融） 局灶性消融 阵发性房颤的发生呈局灶性起源，其起源部位绝大多数（90％左右）位于肺静脉(PV) 同一局灶发放的激动可表现为孤立性房早或触发房颤 将局灶消融或电学隔离后房颤可获根治或发作减少 肺静脉点状消融的局限性 术中房早/房颤诱发困难，可选择病例有限 肺静脉狭窄的风险增加（5％～10％） 复发率高（ 20％～50％ ） 肺静脉开口部消融方法 环状标测电极指引下的肺静脉消融 根据肺静脉开口部激动顺序的早晚选择消融部位 消融终点为消融部位以远所有的肺静脉电位(PVP)均消失 环状电极标测指引下的肺静脉消融 Haissaguerre等（法国） 514例房颤 PVs环状电极标测下消融 消除靶PVs（常为3～4根）的PVP 成功率 80％ CARTO标测下环状消融肺静脉开口 CARTO标测下环状消融肺静脉开口 Pappone等（意大利） 628例房颤 阵发性房颤：409例 慢性房颤：219例 CARTO标测下隔离所有肺静脉开口 随访18.2±6.3个月 成功率（AF-free %） 阵发性房颤：85% 慢性房颤：75％ 是否实现完全肺静脉隔离与成功率无必然联系 经球囊超声消融肺静脉 肺静脉超声球囊消融治疗房颤的初步结果 和射频消融比较，超声球囊消融的方法更为简便 Natale等 45例阵发性房颤，超声消融3～4根肺静脉，平均随访6个月，成功率60％（ESC 2001） 马长生等 21例阵发性房颤，超声消融3根肺静脉，平均随访4.1个月，成功率52.4% 迄今尚未见肺静脉狭窄的报道 肺静脉消融的其它器械—Mesh电极导管 房颤肺静脉消融研究的概况 基本已经被公认的研究结果 肺静脉消融治疗阵发性房颤的方法学已较为成熟、安全 肺静脉消融治疗阵发性房颤的成功率为50％～86％ 尚存争议的方面 肺静脉消融治疗阵发性房颤的远期效果？ 肺静脉消融治疗慢性房颤的效果？ P on T APC