哮喘患者的麻醉和急性支气管痉挛时的处理.docVIP

麻醉科刘伯强 ?第一部分?诊断性操作的麻醉 诊断检查的麻醉 （一）特点及要求 ?1、多在远离手术室的条件下进行麻醉，故一切麻醉所需用? ? ? ?具尽可能齐备。2、必要的监测设备，如无创血压、脉搏氧饱和度及心电图等。3、麻醉药物及急救药物能随时备用。4、应配备麻醉辅助人员，能协助麻醉医师及时给病人以妥善处理。5、有些检查只需要病人能配合不动，故成人可用镇静药加局部麻醉。不合作的小儿可用安定或浅麻醉，待操作完毕后能迅速苏醒 气管、支气管镜检查及取异物的麻醉 ?支气管镜检查难不难受？试想一根筷子粗的管道从鼻孔插入，经过喉头、声门然后进入气管、支气管，由此带来的咳嗽反射和窒息感令每个曾经清醒状态下接受过镜检的患者心有余悸，不良记忆和恐惧感常常成为终生的心理负担。 ?以往到内镜中心接受支气管镜检查的患者只能选择表麻或清醒镇静两种麻醉方法。表麻下患者完全清醒，内心的恐惧和咳嗽反射强烈，整个检查过程难以配合；清醒镇静下接受镜检可减少痛苦，减轻咳嗽反射，但检查后不可避免地伴随头晕、恶心等不适感觉。 气管、支气管镜检查及取异物的麻醉 ?支气管镜操作分为两大类：以诊断为目的的称为诊断性支气管镜，以治疗为目的的称为治疗性支气管镜； ?支气管镜有硬质金属支气管镜和软质纤维支气管镜两种，虽然目前金属支气管镜检查多为纤维支气管镜所取代，但它仍然保留用做小儿支气管内异物取出，插入气管扩张器以及气道内肿瘤切除等手术 气管、支气管镜检查及取异物的麻醉 ?1.纤维支气管镜可经鼻腔或口腔插入气道，大部分病人可在镇静和表面麻醉下进行，全麻主要用于小儿以及在清醒状态下不能忍受操作的成人 ?2.镇静常合用苯二氮卓类和阿片类药，持续静滴异丙酚也可安全用于镇静 ?3.鼻腔表面局麻药+血管收缩药+鼻腔内3-5ml液体石蜡，气管粘膜表面麻醉也可有效地通过气道和环甲膜穿刺来完成 气管、支气管镜检查及取异物的麻醉 ?4.全麻的病人，纤维支气管镜可以通过气管导管专用转角接头的密封圈插入气管内，机械通气仍可照常进行，只是气管导管内存在支气管镜，使通气腔隙减少，增加了流经气管导管的阻力，因此应选用尽可能粗的气管导管，麻醉的维持也仍可用吸入麻醉，纤维支气管镜检查也常用肌松药控制呼吸，以减少气管粘膜刺激引起的呛咳反射 ?5.在清醒镇静和麻醉的病人，LMA也可用于作为通道，虽然喉罩气道内腔比气管导管大，但仍需注意可能增加的气流阻力 气管、支气管镜检查及取异物的麻醉 ?金属支气管镜可产生剧烈的粘膜刺激，因此常在全麻下进行，小儿尤其如此 ?麻醉方法：检查一般在全身麻醉和保留自主呼吸的条件下进行，吸入纯氧，间歇静脉注射依托咪酯或丙泊酚等，并配合小剂量芬太尼均可达到目的，除短时间手术外，较为常用的方法是单次注入丙泊酚和芬太尼，继而持续静滴丙泊酚，可提供较满意的麻醉 ?也可采用静脉麻醉药+肌松药及间歇肺通气的麻醉方法，逐渐加深吸入麻醉药或逐渐加大静脉麻醉药如丙泊酚维持麻醉 纵隔镜检查的麻醉 ?纵隔镜是一种特殊用途的内镜，是在喉镜及硬质支气管镜和硬质食管镜等内镜基础上发展起来的专门用于纵隔检查的内镜。纵隔镜检查术是一种比较安全，可靠的检查手段，可对肺癌进行临床分期以指导治疗，尤其对诊断困难的纵隔肿物（包括纵隔淋巴结结核等）可提供有价值的诊断依据。纵隔镜检查在很大程度上取代了过去因纵隔肿物诊断不明而进行的开胸活检术。而且纵隔镜可与纤维支气管镜和胸腔镜互补，在诊断纵隔肿物中发挥着重要的作用。 气管、支气管镜检查及取异物的麻醉 介绍一种较新的麻醉处理方法： ?1）采用吸痰管捆绑在支气管镜上与检查同步行高频喷射通气的方法，可取得满意的供氧效果。因高频通气可在开放气道工作，所以是支气管镜麻醉最佳的供氧方式。 ?2）同时，还可引用国际上最先进的静脉给药方式―――靶控输注用在无痛技术上。靶控输注将人体药代-药效学模型与计算机相结合，对药物在体内过程、效应过程进行模拟，寻找到最为合理的用药方案，继而控制药物注射泵，使血药浓度始终稳定于预定值。计算机的参与颠覆了传统的手工推药方式，彻底改变人为给药的随机性和不稳定性，在麻醉过程的平稳和麻醉后快速苏醒方面显现独特的极大优势，为静脉麻醉质量带来质的飞跃。实践证明，靶控输注与高频通气各自发挥最大优势，最后整合成一种最适合的麻醉方法，使以往高风险的无痛支气管镜检查变得操作简便、安全可靠。 纵隔镜检查的麻醉 ?麻醉的注意事项： ?1.检查常压迫大血管，可导致静脉回流障碍和动脉受压 ?2.术前应开放两条大静脉通道，由于上腔静脉有受压的可能，开放的静脉应有一条在下肢?3.纵隔镜检查有引起气管压迫的可能，术中应注意气道压力的变化，及时了解气道有无受压 ?4.有大出血的可能 胃镜检查的麻醉 ?普通胃镜检查的不足：普通胃镜检查仅在表面麻醉下进行，内镜直接刺激咽喉部，引起咽部不适、呛咳、屏气