OAD失效的胰岛素起始治疗方案的思考.ppt

口服药失效的患者胰岛素起始治疗方案的思考 中山大学附属第二医院 （孙逸仙纪念医院） 李 焱2008.07. 19 济南-潍坊 约2/3的糖尿病患者死于心血管疾病 冠心病、中风、周围血管病变 芬兰人群追踪7年MI的发生率糖尿病是冠心病的等危症 中国与欧洲心脏病调查结果 糖尿病与心血管疾病之间的关系日益引起重视 原因？ 高血糖与心血管疾病关系的复杂性？ HbA1c没有达到正常范围？ 餐后血糖波动没有成为控制目标？ 未察觉低血糖的出现？ 氧化应激/炎症--引起胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤” ２型糖尿病和动脉粥样硬化的共同土壤 原因？ 高血糖与心血管疾病关系的复杂性？ HbA1c没有达到正常范围？ 餐后血糖波动没有成为控制目标？ 未察觉低血糖的出现？ ACCORD与ADVANCE 接近正常的血糖控制是否减少糖尿病患者的心血管事件？ ACCORD设计 研究目的：强化治疗血糖接近正常是否降低2型糖尿病心血管事件 研究对象：2型糖尿病心血管高危人群 治疗目标： 强化治疗组：HbA1c6.0%(n=5128) 标准治疗组：HbA1c 7.0-7.9%(7.5% )(n=5123) 追踪时间：4-8年（5.6年） ADVANCE设计 研究目的：强化治疗血糖是否改善2型糖尿病预后 研究对象：11140例2型糖尿病心血管高危人群 治疗目标： 强化治疗组：HbA1c6.5% 标准治疗组：HbA1c 通常指南推荐目标 追踪时间：5年 ADVANCE和ACCORD区别：入组情况 ADVANCE和ACCORD区别：治疗方法 ADVANCE和ACCORD区别：HbA1c达标情况 ADVANCE和ACCORD区别：结果 启示：控制2型糖尿病合并心血管高危因素患者的总体血糖并没有显著减少心血管事件 目前糖尿病治疗中的问题 治疗糖尿病可以显著减少微血管并发症 但未能明显降低心脑血管疾病的发生 ？ 原因？ 高血糖与心血管疾病关系的复杂性？ HbA1c没有达到正常范围？ 餐后血糖波动没有成为控制目标？ 未察觉低血糖的出现？ Diversion between FBG and HbA1c in UKPDS 餐后血糖有害，且必须受到关注 低血糖是血糖达标的最大障碍 全面控制血糖降低慢性并发症危险 血糖控制目标？ HbA1c：6.0%？ 6.5%? 7.0%?? FBS: 4.4-6.1mmol/l? PBS: 7.8mmol/l? 10mmol/l?? 低血糖：2.8mmol/l? 3.9mmol/l? 血糖波动？ 现有治疗糖尿病的药物分类 磺脲类（SUs） 列奈类 二甲双胍 α-糖苷酶抑制剂（AGI） 噻唑烷二酮类(TZD) GLP-1类似物及DPP-IV抑制剂 胰岛素及其类似物 糖尿病患者理想的降糖药物 口服药物存在继发失效的问题 ADOPT研究显示： 使用文迪雅、二甲双胍、优降糖作为起始治疗，随访平均4年后，发现药物继发性失效发生率分别是15%，21%，34%。 继发性失效的定义：研究药物使用至最大规定或可耐受剂量至少6周空腹血糖仍然大于10mmol/L(180mg/dl)。 UKPDS: 2型糖尿病单一药物疗效 单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖) HbA1c控制在7.0%以下病例 3年 50% 6年 35-38% 9年 16-21% 结论：胰岛细胞功能逐年减退, 伴随药物疗效逐年减退 原发失效（15%~30%） 应用磺脲类药物三个月，血糖无明显下降。病例选择不当是最可能的原因，即选择了β细胞功能已明显衰退的糖尿病患者（包括1型和2型患者） 继发失效 定义：使用磺脲类药物至少一年，空腹血糖曾经两次降至8mmol/L以下（排除原发失效），目前磺脲类药物已用至最大剂量，并持续3个月，但空腹血糖仍大于10mmol/L，或糖基化血红蛋白大于9.5% 发病率：每年5%~10% 原因 从患者的角度： 患者饮食依从性差 缺乏糖尿病知识，如服药方式的错误 生活方式的改变和精神压力等 从疾病的角度： 病例的选择不当：某些β细胞功能缓慢衰退的特殊糖尿病类型：线粒体糖尿病、成年迟发型自身免疫性糖尿病（LADA）。 胰岛素敏感性降低的并发病，如感染等。 口服药物疗效逐渐下降的主要原因-B细胞功能减退 胰岛素对2型糖尿病治疗的积极作用 校正胰岛素不足 改善胰岛素敏感性 改善内源性胰岛素分泌 降低葡萄糖对β细胞的毒性作用 有助于减少微血管和大血管并发症 生理和心理上感觉良好 IDF指南