腰椎间盘突出症的再次手术.doc

腰椎间盘突出症的再次手术 ? 胡有谷 青岛大学医学院附属医院骨科 266003 ? 腰椎间盘突出症再次手术列为腰椎手术失败综合征范畴。国内外文献报导，腰椎间盘突 出症再次手术率为 3.2 ～ 14.17% 。再手术原因主要有以下 10 个方面：术前诊断错误；手 术指征错误；手术计划错误；手术定位错误；椎间盘切除不彻底；手术范围不足； 腰椎间盘突出并神经根管狭窄；硬膜外纤维性疤痕形成；腰椎间盘突出复发；腰椎 间盘突出术后新节段突出。 一、术前诊断错误 腰椎间盘突出症的诊断依据病史、体检和影像学检查三方面的综合诊断。由于当前影像 学技术的进步， MRI 和 CT 检查为医生提供了腰椎间盘突出的部位和形态学依据。在有腰腿痛 时，依据病史和体征与影像学检查的附合一致，即可作出腰椎间盘突出症的正确诊断。发生 错误诊断最常见的情况为不重视病史和物理检查，而仅依据影像学结果即诊断腰椎间盘突出 症。这种腰椎影像学的异常，不考虑是生理性退变突出组织的严重程度、突出组织能否产生 相应的症状等因素，而作出腰椎间盘突出症的诊断。 二、手术指征错误 需再次强调的腰椎间盘突出症病人仅 10 ～ 15 ％需手术治疗，绝大部分病人能按照其自然 规律发展可经保守治疗而愈。当不按照严格手术指征进行手术时，其结果有以下 3 种情况： 1 、轻微椎间盘退变经治疗后近期症状缓解，以后症状又复出现。此常见于经皮穿刺切 吸取出大量髓核组织后运动节段不稳，出现腰痛导致邻近节段椎间盘突出。 2 、症状轻微，或仅以腰痛为主，下肢根性疼不明显无神经根张力性体征，经微创手术 、传统手术治疗后症状仍存在，甚而加重。这种病人手术的疼痛原因与原椎间盘退变有关亦 可无关。 3 、可行保守治疗而行手术治疗所致的手术并发症。这将大大延长病程并可产生一定的 后遗症。 三、手术计划错误 腰椎间盘突出症手术时，应周详地考虑应手术的部位、手术入路、手术方式和预期对突 出椎间盘组织的处理，亦即是对腰椎间盘突出的手术方案。腰椎间盘突出症手术可简单、非 常顺利地进行，亦有需进行复杂的情况判断和处理。腰椎间盘突出症手术的难易度不一，对 于无丰富临床经验的医师认识这一点尤为重要。 四、手术定位错误 手术定位错误是腰椎手术错误最常见的一种。大部分病人在术中即避免了错误的发生， 其主要措施除观察解剖标志和术中 C 臂 X 线机检查外，遵循“不见病变不终止手术”这一原则 。 然而临床上术后发生定位的发发生率在 2 ～ 9 ％。方健、宋恒平报告 41 例腰椎间盘突出症 再手术其中 2 例因为定位错误。 病人表现术后仍同术前一样的症状，亦有表现因为手术的体位变化，手术部位与椎间盘 突出部位邻近和术中的出血，使术后症状明显重于术前症状。较为常见的术后因为应用止痛 药物或镇痛泵，术后几天症状有所减轻，当停药后又复出现术前症状。此时应疑有定位错误 ，需摄腰椎正位 X 线片，观察腰椎后侧结构缺损部位，确定手术部位是否正确。若为定位错 误，需即刻再次手术。临床上手术定位错误最常为将腰 3 、 4 误认为腰 4 、 5 椎间盘。对任何有 怀疑的节段，术中用一金属器械如神经剥离子插入此节段， C 臂 X 线机透视核对，以明确手术 部位。 五、椎间盘切除不彻底 椎间盘突出症术后病人症状有所改善，但术后不久仍有较重的疼痛，经卧床 2 周并给予 非甾体类药物或地塞米松仍感疼痛，此时应考虑原手术部位有椎间盘组织残留。这些椎间盘 组织残留有 3 种情况。 1 、手术中取出的椎间盘组织为包容性椎间盘突出组织，取出的椎间盘组织较所期望的 量少，即腰 4 、 5 椎间盘组织量少于直径 1.5cm ，腰 5 骶 1 组织量少于直径 1.0cm 。此种情况很可 能有残余椎间盘组织突出。 2 、术后病人原根性疼痛症状消失或明显减轻，当病人离床下地或翻身时突发严重根性 疼痛。此有可能在原手术部位椎间隙中的残留游离椎间盘组织脱出，压迫神经根出现症状。 3 、游离型椎间盘组织突入椎管可在同一节段亦可游离至其它节段或向外至椎间孔。椎 间盘组织可为一整块亦可为数块，一部分椎间盘组织在后纵韧带深面，或嵌卡在后纵韧带之 间。术中取出大部分游离椎间盘组织，而残留了上述术中较难发现的部位之椎间盘组织。此 种情况在显微腰椎间盘切除术或窥镜腰椎间盘手术因视野所限时更易发生。 当疑有椎间盘组织残留，应作 CT 和 MRI 复查，特别 MRI 检查能观察椎管矢状位情况。 MRI T1 加权 Ga 增强检查，可见椎管内占位影像呈高信号显影，而椎管硬膜囊为低信号。 对于术后症状严重并经 MRI 检查证实应行手术治疗。对于症状有明显减轻，而 MRI 检查仅 残留小部分椎间盘组织，为原先的 1 ／ 4 大小，则可密切观察 3 ～ 6 周。小的游