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医疗机构设置可行性研究报告 申请单位（人）XXX （章） 组建负责人 XXX （章） 申请设置医疗机构名称XXXXXXXX 地址 XXXXXXXX 申请日期 XXXX年 X月 X 日  一、申请人基本情况 姓名：XXX，性别：X， 年龄:XX岁. 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX。本人于XXXX年X月XXXXXXXXXX专业学校，XX专业毕业，XX文化程度，XXXX年XX月XX日取得医师执业证书。多年来从事医疗相关专业工作（详细专业履历），具有一定独立处理医疗问题的能力。诊所由本人出资筹建并担任法定代表人（申请人与法人的关系）。有临床、中医执业医师各XXXX人；执业护士XXXX人；药学人员XXXX人（拟设置医疗机构人员情况）。 二、所在地区的人口，经济和社会发展概况 乌海市海勃湾区位于中国内蒙古自治区的西南部，是连接中国西北地区和华北地区的重要枢纽，矿产资源非常丰富，有“塞外煤城”的美誉，是中国西北地区重要的煤化工基地之一。全市面积约为1754平方公里，南北长约80公里，东西宽30 公里，人口为五十万，有汉、回、蒙、满等26个民族。本市属自治区下辖地级市，下辖三个县级行政区，分别为海勃湾、乌达和海南，市政府所在地是海勃湾地区。当地群众均有较高的年收入及较高的生活水平。 三、所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率 乌海市地处大陆深处，属于典型的大陆性气候，其气候特征是冬季少雪，春季干旱，夏季炎热高温，秋季气温剧降。春秋季短，冬夏季长，昼夜温差大，日照时间长，可见光照资源丰富。常见病以传统的呼吸道疾病及胃肠疾病为主，近年来高血压、 糖尿病、 心脑血管疾病、癌症等发病率有逐年升高趋势。 四、所在地区资源分布情况以及医疗服务需求分析 拟设置机构200米内有无医院、社区卫生服务中心、诊所、卫生院、社区卫生服务站。介绍该区域的人口情况。 五、拟设医疗机构名称、选址、功能、任务、服务半径 XXXXXX诊所。选址在XXXX路XXXX号。 六、拟设医疗机构的服务方式、 时间、 诊疗科目和床位 拟设诊所为门诊（住院、急诊、家庭病床等）服务方式；服务时间早上？点-下午？点；诊疗科目为内科、中医科（内科）；拟设置？张床位。 七、拟设医疗机构的组织结构，人员配备 拟设医疗机构为中西医内科个体诊所，工作人员？人，其中执业医师？人，中医执业医师？人，执业护士？人，药学技术人员？人。 法定代表人：xxx 负责该诊所的筹建及诊所运营所需的资金及内外协调工作。 主要负责人：XXX（执业医师） 为诊所的诊疗行为负责，保证诊所合法执业。监督各岗位履行职责及各岗位操作规程。确保医疗质量。 药房负责人：XXX 负责对本诊所使用的所有药品及 一次性无菌器械的验收及日常维 护。制定采购计划。负责对供货企业的合法性进行审查核实，保证购货渠道合法。负责对医师开出的处方进行审查，并保证用药安全。 护理负责人：XXX 履行护士职责，执行护理操作规程。 确保治疗过程的有效及安全。 八、拟设医疗机构的仪器，设备配备 已购置消毒灯、氧气瓶、 血压表、 听诊器、体温计、诊察床、 诊察桌、 诊察凳、人体秤、 处置台、药柜、一次性压舌板、一次性无菌注射器、 有盖方盘、敷料缸、 纱布罐、 洗手盆等内科诊所必要医疗仪器设备；斗厨、电子秤等中医内科诊疗所必需的设备。（诊所、门诊部填写500元以上，社区卫生服务中心、卫生院、一级医院以上填写2000元以上） 九、拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响 拟设诊所诚愿与服务半径区域内其他医疗机构和谐共处、共享资源、共同发展，学人之长、补己之短。加强技术交流，提高医疗技术，以期更好地为居民优质的医疗服务。 十、拟设医疗机构废物、污水、粪便处理措施 （按照拟设情况填写） 十一、拟设医疗机构的通讯、供电、上下水道、消防设施情况 （按照拟设情况填写） 十二、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本） 完全由XXX个人自筹，固定资产投资X万余元，流动资金X万余元，投资总额X万余元，注册资金X万元。 十三、拟设置医疗机构的投资预算 房租X元/年。装修及日常用物桌、 椅、 凳、沙发等X万余元，医疗设备X万余元，内科常用药品X万余元。 十四、拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析： 自负盈亏，效益自享。 　　 　　 法人（签章）：XXX　 　 X 年 X月 X 日