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一例顽固性高血压病例分析 病情简介： ◆ 女性患者，81岁，体重64kg ◆ 患者3个月前出现活动后气短，体力活动明显受限，可平卧，夜间时有憋醒，周身水肿，咳嗽，咳白色泡沫痰，于“铁西维康医院”住院治疗，未见明显好转，出院后间断服用利尿剂及降压药。近1个月来患者症状加重，并出现恶心，腹胀。 ◆ 查体：T36.5℃，BP250/80mmHg，P71次/分，R20次/分，双肺底可闻及湿罗音，心界扩大，心律齐，心率71次/分，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，双下肢轻度水肿。 ◆ 辅助检查：（2011-06-21我院）心电图：I、aVL，V4-V6导联T波倒置。 ◆ 既往病史：高血压、冠心病病史10余年，否 认糖尿病病史。 ◆ 烟酒史：吸烟史约60年，平均2支/日，否认 嗜酒史。 ◆ 过敏史：否认药物及食物过敏史。 ◆ 家族史：否认家族相关遗传病史。 诊断： 1、冠心病 ：冠心病病史10余年，间断胸痛，伴 乏力，服用硝酸甘油可缓解，近期无胸痛发作。 2、心功能不全，心功能III级 3、高血压病3级（极高危）：高血压病史10余年， 平日血压可达200/80mmHg。 4、补充诊断：肾功能不全 阳性化验结果： 主要影像学结果： ◆ 心脏彩超（2011-6-24）：左心大，左室心肌肥厚，心包积液（少量），EF值57%。 ◆ 肾脏彩超（2011-06-28）：左肾囊肿，右肾符合肾弥漫性损伤改变。 ◆肾血管彩超：患者腹部脂肪较厚，未能完善肾血管彩超，欲查明肾脏血管情况，需完善肾脏CT及血管重建，但需应用造影剂，患者现肾功不全，患者及家属拒绝完善上述检查。 用药方案评估： ◆ 6.21-6.23：常规治疗，给予硝苯地平、咪达普利、美托洛尔口服降压，该患者血压较高，达到240/80mmHg，给予单硝酸异山梨酯泵入扩张血管，辛伐他汀降脂，呋塞米利尿，并给予氯化钾缓释片预防低钾，期间血压控制不佳，停用美托洛尔，加用盐酸阿罗洛尔。 ◆ 6.24-6.29：患者出现干咳，停用咪达普利，改用替米沙坦，且该患者肾功能不全，肌酐、尿素较高，替米沙坦主要通过肝脏代谢，较适合该患者；患者下肢仍有水肿，加用氢氯噻嗪利尿；该阶段血压维持在200-290/80-100mmHg，考虑硝酸酯类易产生耐药，停用单硝酸异山梨酯，改用盐酸乌拉地尔泵入，用药两天效果不佳，改用硝普钠泵入。 ◆ 6.30-7.9：停用氢氯噻嗪，改用螺内酯；期间血压维持在160-230/80-100mmHg，停用硝普钠，改为口服盐酸特拉唑嗪后，血压维持在210/80mmHg左右，下肢水肿消失，患者状态较平稳，要求出院。 ◆ 出院带药：盐酸阿罗洛尔10mg日二次，硝苯地平30mg日二次，奥美沙坦酯20mg日二次，盐酸特拉唑嗪2mg睡前口服，螺内酯20mg日一次，呋塞米20mg日一次，辛伐他汀20mg睡前口服。 问题讨论： ◆ 出院时将替米沙坦换成奥美沙坦酯？ ◆ 盐酸特拉唑嗪剂量从1mg调整到2mg是否过快？该 药说明书适应症写主要降低舒张压，是否适合该患 者？ * * 6.22-7.9 17 bid 10mg po 盐酸阿罗洛尔（阿尔马尔片） 盐酸阿罗洛尔 盐酸特拉唑嗪 螺内酯片 硝普钠 替米沙坦片 呋塞米片 氯化钾缓释片 氢氯噻嗪片 盐酸乌拉地尔 单硝酸异山梨酯 辛伐他汀片 硝苯地平控释片 琥珀酸美托洛尔 盐酸咪达普利 2 9 8 7 6 5 4 3 7.1 30 29 28 27 26 25 24 23 22 6.21 药品