外科学多媒体课件 急性化脓性腹膜炎.ppt

第三十六章 急性化脓性腹膜炎 急性化脓性腹膜炎是一种常见的急腹症。 腹膜炎可有细菌、化学、物理损伤等因素引起。 病因:细菌性和非细菌性两类； 临床经过:急性、亚急性、慢性三类； 发病机制:原发性和继发性两类； 范围:弥漫性和局限性两类。 第三十六章 急性化脓性腹膜炎 第一节 腹膜的解剖生理概要 第二节 急性弥漫性腹膜炎 第三节 腹腔脓肿 第一节 腹膜的解剖生理概要 腹膜的大体解剖 壁腹膜和脏腹膜 壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏层腹膜将内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜、肠系膜及韧带。 第一节 腹膜的解剖生理概要 腹膜腔 壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙，男性是密闭的，女性腹膜腔经输卵管、子宫、阴道与体外相通。 腹膜腔是人体最大的体腔。正常腹腔内有50～100ml黄色澄清液体，起润滑作用。病变腹膜腔可容纳数升液体或气体。 腹膜腔分为大、小腹腔两部分，即腹腔和网膜囊，经由网膜孔相通。 第一节 腹膜的解剖生理概要 大网膜 腹膜的特殊结构 自横结肠下垂遮盖其下的脏器。大网膜有丰富的血液供应和大量的脂肪组织，活动度大，能够移动到所及的病灶处将其包裹、填塞，使炎症局限，有修复病变和损伤的作用。 第一节 腹膜的解剖生理概要 腹膜的神经支配 壁腹膜主要受体神经（肋间神经和腰神经的分支）支配，对刺激敏感，痛觉定位准确。腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张，是诊断腹膜炎主要的临床依据。膈肌中心部分的腹膜受到刺激时，通过膈神经的反射可引起肩部放射性痛或呃逆。脏腹膜受自主神经支配，来自交感神经和迷走神经末梢，对牵引、胃肠腔内压力增加或炎症、压迫等刺激较为敏感，为钝痛而定位较差，多感觉局限于脐周腹中部；重刺激时常可引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。 第一节 腹膜的解剖生理概要 腹膜表面是一层扁平的间皮细胞．排列规则。深面依次为基底膜、浆膜下层，含有血管丰富的结缔组织、脂肪细胞、巨噬细胞、胶原和弹力纤维。腹膜有很多皱襞，其面积几乎与全身的皮肤面积相等，约1.7～2m2。腹膜是双向的半透性膜，水、电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。在急性炎症时，腹膜分泌出大量渗出液，以稀释毒素和减少刺激。渗出液中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织。渗出液中的纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，防止感染的扩散并修复受损的组织，可造成腹内广泛的纤维性粘连。腹膜有很强的吸收力，能吸收腹腔内的积液、血液、空气和毒素等。 微粒及微生物可由膈淋巴管吸收，在膈肌下面，间皮细胞基底膜下方的集合淋巴管经小孔开口于腹腔，集合淋巴管孔的大小（8-12um），细菌平均直径0.5-2um，腹腔易于吸收。 腹膜炎病人采取半坐位时，腹腔吸收细菌延迟，减轻腹腔吸收毒素 在严重的腹膜炎时可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克。 第二节 急性弥漫性腹膜炎 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起。 急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔称为急性弥漫性腹膜炎。 发病机制～原发性和继发性两类。 第二节 急性弥漫性腹膜炎 病因 1.继发性腹膜炎（secondary peritonitis）：最常见。 腹腔内空腔脏器穿孔，损伤引起的腹壁或内脏破裂出血，是最常见的原因。 腹内脏器炎症扩散。 腹部手术中污染腹腔，胃肠道、胆管、胰管吻合口漏，腹前、后壁的严重感染。 第二节 急性弥漫性腹膜炎 继发性腹膜炎的致病菌： 主要是胃肠道内的常驻菌群，其中以大肠杆菌最为多见；其次为厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。 一般都是混合性感染，毒性剧烈。 第二节 急性弥漫性腹膜炎 2.原发性腹膜炎（primary peritonitis） 自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。 病原菌：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。 第二节 急性弥漫性腹膜炎 细菌进入腹腔的途径： 血行播散 肺炎双球菌和链球菌从呼吸道或泌尿系的感染灶，通过血行播散至腹膜，如婴儿和儿童。 上行性感染 女性生殖道的细菌，通过输卵管直接向上扩散至腹腔，如淋病性腹膜炎。 直接扩散 泌尿系感染时，细菌可通过腹膜层直接扩散至腹膜腔。 透壁性感染 肝硬化并发腹水、肾病、猩红热或营养不良等机体抗力降低时，肠腔内细菌可能通过肠壁进人腹膜腔。正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的 。