社会医疗保险异地就医问题研究.docx

社会医疗保险异地就医问题研究周玲琍①程显扬②（①沈阳行政学院，辽宁沈阳110036；②辽宁大学，辽宁沈阳110136）[摘要]随着我国经济社会的不断发展，人口流动日趋频繁，医疗保险异地就医人员和异地安置人员也呈显出大幅攀升趋势。但是由于我国各地经济发展水平不同，医疗技术水平不均衡，医疗保险政策差异很大，待遇支付水平相差很多，给异地就医人员的医疗费报销造成困难，也给参保职工和参保企业带来不便。本文从异地就医的基本概念出发，对目前异地就医的管理现状和存在的问题进行分析，并提出了一些对策和建议。[关键词]医疗保险异地就医过度医疗区域协同管理中图分类号：F840.684文献标志码：A文章编号：1672-5840（2012）03-0033-04一、异地就医的管理现状（一）异地就医的概念关于异地就医，现在并没有十分明确的法律定义。在社会医疗保险的范畴内，“异地”一般是指参保人所参保的统筹地区以外的其他国内地区，“就医”则是指参保人的就医行为。因此，异地就医可以简单定义为：参与医疗保险的人员在其参保统筹地区以外所发生的就医行为。（二）异地就医的基本情况由于长期在外地居住或者因临时外出患急性病住院及转诊到统筹区以外就医的住院人数约占医保住院总人数的5%，在异地发生的住院医疗费用占医疗总费用的12%左右。据统计，2006年全国异地住院医疗费用约为90亿元左右，其均次医疗费用也普遍高于在统筹区内就医的费用。其中，常驻外地人员的均次住院费用更是比统筹区高出近40%,转诊到外地住院的平均住院费用约为在统筹区内的5倍多。1、异地就医人员的基本情况目前，全国各统筹地区共有异地居住人员约450万人，约占到医疗保险参保总人数的3%。其中,退休人员的比例约为90%。异地居住人员中约有45%在本省内居住,55%的人在省外居住。2、个人医疗负担情况由于异地住院费往往要高于在统筹地区内的住院费用,因此，异地住院人员的医疗个人自付费比例也明显偏高。一方面异地就医相对困难，手续办理较为不便；另一方面各地的医疗保险部门又因异地就医者是先行现金支付而后再申请报销，经办机构的工作量大、经办周期长，相关医疗消费的具体规范又难,对异地就医者无法进行充分的监督和管理，因而时有冒名消费或弄虚作假的现象发生，造成了医疗保险基金的流失。3、异地就医的待遇支付目前，我国对异地就医人员城镇职工基本医疗保险待遇的实施主要有两种管理办法：一是包干型统筹。即统筹地区将参保人的个人账户与统筹金依据个人缴费的实际水平将额度包给单位或个人,之后就不再发生报销关系（或称退费型）,这种管理模式最大的问题就是没有发挥出社会保障的再分配功能，未充分体现出社会保障的公平性。二是报销型。将个人账户依照年度退还给单位或个人,在异地就医所发生的住院或紧急抢救费用由统筹地区进行报销,该模式的问题是管理方式比较粗放,一般采取所谓的“三个一”管理方式,即一张表、一个章、一堆发票。办理时间较长，通常一年或半年办理一次。收稿日期：2012-04-07作者简介：周玲琍（1863-）女，辽宁沈阳人，沈阳行政学院副教授.虽然全国各地区的具体做法各有不同，但大多数地区都是相似的。即基本都是实行参保人自行使用现金垫付在异地产生的医疗费用，然后再返回到参保所属地进行申报报销的方式。二、异地就医存在的主要问题及原因目前,我国异地就医相关管理的现状不容乐观,其中存在的一些问题非常值得关注。（一）“双高”问题突出，垫付报销较难异地就医所导致的“双高”问题往往非常突出。所谓“双高”即城镇基本医疗保险统筹基金的支出高,参保人个人负担的比率高。其主要原因是：一方面，参保人员在异地就医产生的医疗费用不能像在统筹地就医一样直接划卡结算,而是必须自行垫付现金后回到参保统筹地的医保部门申请报销；另一方面，异地就医人员大多数会选择在经济发达、医疗技术条件相对较好的地区接受医疗服务,其相应成本费用必定高于统筹地内的费用。而且基于道德风险所产生的过度医疗服务行为能否得到有效控制，也对相关医疗费用的大小有着重要影响。同时,医疗费用的报销审核等需要一定的周期,由于审核难度大、报销周期长，垫付现金和办理报销手续过程中无形中都增加了参保人员的额外负担,有时甚至会影响到他们的基本生活。（二）存在双重标准，具体政策执行较难异地就医人员的管理相比较统筹地区的参保人员管理而言,统筹地区内的就医医疗行为发生在医院、患者、保险机构三方机制的有效监控范围内,相关的规则、监督、执行过程都具有较强的可控性,而异地就医的医疗行为主要在异地发生,患者身份、具体病情、治疗方案等信息都难以监控,同是在一个统筹地区参保,虽然政策规定的待遇标准相同,但在现实状况中，其往往是统筹地区和异地存在着双重标准。因此，由于统筹地与异地实行的具体医保制度政策不同,就医地医疗机构不能依照其统筹地的相关医保政策提供相应