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困家庭病患儿童 贫困家庭病患儿童 情况登记表 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 患儿身份证号： 患儿病情诊断： 籍贯： 省 市（县） 联系人： 电话/手机： 电子邮件： 申报日期： 年 月 日 患儿情况登记表 病情费用预算 家庭承担数额 手术医院 主治医师 住院时间 年 月 日 至 年 月 日 家庭所在地区情况 家庭年总收入 家庭人口 家庭劳动力人口 当地人均年收入 家庭所在地区居委会或乡（镇）政府 负责人 电话 说明： 患儿术前病情诊断 一、 患儿的疾病部位照片 二、 医院诊断/检查证明（心脏病需要彩超检查）复印件 　　　　　　　身份证明 一、 患儿的户口或身份证明复印件 二、 患儿父母（或监护人）的身份证和户口证明复印件 （患儿术前病情诊断和身份证明两项复印件请附在材料后面） 申请人家庭情况表 （如申请人没有父母或父母没有民事行为能力，则为其监护人） 父 亲 母 亲 姓名 性别 出生日期 身份证号 民族 文化程度 工作单位 或生活来源 职务/职业 年收入 健康状况 电话 电子邮件 家庭住址 邮政编码 家庭其他成员情况 姓名 年龄 工作单位 与申请人关系 备注 患儿情况简介 患儿在成长过程的介绍：(请参考后面的附注说明,尽可能详细一些) 1. 孩子是什么时候出生的?病情如何? 2. 如果以前带孩子看过医生,是什么时候?医生如何诊断? 3. 如果没看过医生,是为什么? 4. 孩子出生后到现在和别的孩子比有什么其他方面的差别?体质好不好?性格怎么样? 5. 孩子在照顾上有什么样的困难吗? 孩子有什么特别的地方吗? 患儿监护人对手术捐助人要说的话: 附件三 经济状况证明 申请人家庭经济收入状况证明： 上一年度全年经济收入状况 全年固定收入 其他收入 说明 父亲 母亲 其他有经济收入的家庭成员 合计 本年度当前经济收入状况 月平均固定收入 其他收入 说明 父亲 母亲 其他有经济收入的家庭成员 合计 单位、乡（镇）政府或街道居民委员会盖章 年 月 日 申请人家庭经济状况证明： 财产明细 类别 价值（元） 备注 住房 储蓄 农机、车辆等 家电 家具 养殖 其他贵重物品 合计 债务情况 缘由 金额（元） 说明 合计 乡（镇）政府或街道居民委员会盖章 年 月 日 申 报 须 知 1. 贫困家庭病患儿童情况登记表由儿童希望救助基金工作部（以下简称儿童希望）制作，解释权归儿童希望； 2. 该项目救助范围为0-14岁具有中国国籍并具有手术适应症的心脏病（房、室缺）和唇裂、腭裂和尿道下裂、马蹄内翻等的贫困家庭儿童； 3. 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 4. 本登记表的递交并不代表已经获准得到医疗救助； 5. 儿童希望负责所有申报资料的审核和审批工作； 6. 得到儿童希望审批资助的患儿手术安排由儿童希望统一协调负责； 7. 患儿手术方案认定以及手术后果由患儿监护人承担； 8. 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，儿童希望将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼； 9. 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务为捐助人提供必要的反馈信息和照片等； 10. 所有得到医疗资助的患儿监护人均有责任和义务配合儿童希望用于公益目的宣传和采访活动，并同意使用照片、录像等资料； 我确认已经阅读了以上全部条款，并同意所有申报规定。 患儿监护人签字： 　　　　　　　　　　　年 月 日 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 1 ---------------------------------- 中国社会工作协会儿童希望救助基金工作部 电话：01064462432669或657 传真：01064462432611 电子邮件：wei@ ,zyq@ 网址： 地址：北京市朝阳区西坝河南路3号浩鸿园趣园1C 邮编：100028 项目编号（Project No.）：