人类辅助生殖技术与人类精子库的伦理原则.docVIP

夫精人工授精技术校验表 一、基本情况 单位名称： (盖章） 通讯地址： 法定代表人： 电话： 填 报 人： 电话： 临床负责人： 移动电话： E-mail: 二、卫生技术人员情况（附相关证书复印件） 姓 名 年龄 学历 职 称 专 业 专业培训时间、地点 专职/兼职 项目总负责人 临床负责人 实验室负责人 其 它 人 员 三、场所情况 场所总面积： 其中：候诊室 ；诊室 ； 检查室 ；B超室 ；人工授精实验室 ；授精室 ；其它 四、设备情况 妇检床 张，B超仪 台（配置阴道探头）， 生物显微镜 台，离心机 台，百级超净工作台 台， 二氧化碳培养箱 台，液氮罐 个，冰箱 台， 精液分析设备 台，水浴箱 台，其它 五、 技术开展情况 （一）不育患者基本情况 年度 类别 年1 -12月 年1 -12月 年1 -12月 治疗总例数 治疗周期总数（周期） 年龄范围及平均年龄（岁） 不育年限范围及平均不育年限 原发不育（例数，%） 继发不育（例数，%） 女方因素 盆腔及输卵管因素（例数，%） 子宫内膜异位症 （例数，%） 排卵障碍（例数，%） 原因不明（例数，%） 男方因素 无精症（例数，%） 少弱精症（例数，%） 严重少弱精症 （例数，%） 畸精症（例数，%） 原因不明（例数，%） 双方因素（例数，%） （二）治疗周期、妊娠及出生情况 年1 -12月 年1 -12月 年1 -12月 治疗周期总数 治疗周期取消数 促排卵周期数（例数，%） 自然周期数（例数，%） 临床妊娠数（例数，%） 单胎妊娠数（例数，%） 双胎妊娠数（例数，%） 三胎妊娠数（例数，%） 流产数（例数，%） 活胎出生数（例数，%） 死胎出生数（例数，%） 单胎出生数（例数，%） 双胎出生数（例数，%） 三胎出生数（例数，%） 双胎及三胎减胎数 （例数，%） 活胎 总数 男（例数，%） 女（例数，%） 宫外孕数（例数，%） 宫内外孕数（例数，%） 出生畸形数（例数，%） （三）并发症发生情况 年1 -12月 年1 -12月 年1 -12月 中重度卵巢过度刺激综合症（例数，%） 术后出血＞300ml（例数，%） 术后盆腔、宫腔感染（例数，%） 其他 注：（例数，%）