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下肢深静脉血栓的预防与护理 骨外科 内容提纲 VTE- DVT- PTE 一个需要整体理解的概念 静脉血栓栓塞症 （Venous thromboembolism，VTE） 深静脉血栓形成 （Deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞症 （ Pulmonary thromboembolism，PTE） 造成DVT的三大因素 造成DVT的三大因素 血管内膜损伤 是创伤病人发生DVT的首要因素 骨折断端的出血及畸形的压迫 是病人创伤后DVT发生的另一大原因 下肢DVT的血栓源 小腿：48.2% 腘部：3.7% 大腿：22% 近端血栓栓子较大，距离肺和心脏更近， 因此也更危险 DVT的相关危险因素 骨科DVT形成危险因素分析 骨折与创伤 手术：方式与部位、手术时间、延迟手术 止血带的使用 骨水泥的应用 输血 麻醉方法 长期卧床 肢体固定 DVT的护理干预 评估 风险评估 风险评估 风险评估 预防 预防骨科大手术DVT形成的措施 基本预防 物理预防 药物预防 基本预防措施 手术操作轻巧 避免静脉内膜损伤 规范下肢止血带的应用 术后抬高患肢 鼓励患者主动活动 尽早下床 术中和术后补液 多饮水 避免脱水 改善生活方式 戒烟戒酒 控制血糖血脂 机械预防 梯度压力袜（GCS） 药物预防方法 普通肝素 低分子肝素 维生素 K 拮抗剂 华法林 Xa因子抑制剂 间接 磺达肝癸钠 直接 利伐沙班 临床表现-我们有何反应？重视了吗？ 血栓表现多样（症状轻重不一），缺乏特异性 呼吸困难及气促（88.6%） 胸痛 胸膜炎性胸痛（45.2%） 心绞痛样疼痛（30%） 咳嗽（56.2%） 咯血（26%） 心悸（32.9%） 晕厥（13%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（15.3%） 临床表现 肢体肿胀、酸痛、浅静脉怒张、皮温高 单侧肢体增粗、肿胀 突然出现的呼吸困难或活动后气短 具有慢性肺部病变患者，呼吸困难突然加重 不明原因肺部阴影、不明原因发热 低氧血症和低碳酸血症加重 血流动力学监测过程中肺动脉压力和中心静脉压骤然升高 下肢DVT的临床表现 会小腿中部以下水肿病变在 腘静脉 膝以下水肿疼痛为股浅静脉 大腿中部以下水肿为股静脉 臀部以下水肿为髂总静脉 双侧下肢水肿为下腔静脉 下肢DVT的并发症 近端DVT较远端DVT更易引起肺栓塞，致死率高 相当一部分下肢DVT，若未完全阻塞，可不出 现或仅出现轻微的腿部症状，而以PTE为首发或主要表现 预防计划和实施-护理 辅助检查 多普勒超声检查 B超双重成像 静脉逆行造影 阻抗体积描记法 (IPG) 125I标记的纤维蛋白原腿部扫描 治疗 目的 防止肺栓塞 防止慢性静 脉功能不全 方法 非手术治疗 手术治疗 非手术治疗 药物治疗 抗凝 溶栓 是预防及治疗深 静脉血栓形成的 主要方法 非手术治疗 介入治疗 下腔静脉滤器植入 目的：防止患肢血栓脱落后顺血流上行导致 重要脏器栓塞，如肺栓塞的发生。 药物治疗-抗凝 恰当而合理的抗凝治疗能提高静脉血栓栓塞性疾病的治愈率，降低其死亡率，减少并发症。 常用的抗凝药物 普通肝素 低分子肝素 维生素K拮抗剂 药物治疗-抗凝 抗凝治疗禁忌症 出血体质 流产后 亚急性心内膜炎 消化道溃疡 药物治疗-抗凝 并发症及不良反应 出血 肝素诱导型血小板减少和肝素诱导型血小板减少性血栓形成 过敏反应 华法令诱导的皮肤坏死 药物治疗-溶栓 可使45%的血栓明显或完全溶解 亦为DVT的常用疗法之一 目前常用的药物为 链激酶 尿激酶和组 织型纤溶酶原激活物 溶栓治疗主要适用于早期（7天） 药物治疗-溶栓 并发症及禁忌 出血 对于有出血倾向的患者，例如活动的内出血、脑血管损伤、近期有出血性中风史、2个月内有手术史的患者以及收缩压过低的患者均禁忌使用溶栓治疗 .手术治疗 静脉血栓 取出术 血栓后并 发症的治 疗 预防DVT护理程序 已发生DVT病人的护理 患肢制动，绝对卧床10-14d，禁止按摩，以防止血栓脱落，抬高患肢20°-30°，促静脉回流，减轻静脉腔的压力，每日测量双下肢同一部位的周径，观察肿胀。 已发生DVT病人的护理 已发生DVT病人的护理 配合治疗 饱和硫酸镁溶液温热外敷 抗凝药物的护理 遵医嘱定时定量给药，观察不良反应 及副作用 血栓