17.妊娠滋养细胞疾病2.ppt

妊娠滋养细胞疾病GTD--一组来源于胎盘滋养细胞的疾病 组织学分类 葡萄胎 Hydatidiform Mole(GTD) 侵蚀性葡萄胎 Invasive mole 绒毛膜癌（绒癌） Choriocarcinoma 胎盘部位滋养细胞肿瘤 placental site trophoblastic tumor 葡萄胎 定义：也称水泡状胎块（hydatidiform mole） 因妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生、间质水肿，而形成大小不一的水泡，水泡间借蒂相连成串，形如葡萄得名 分类 完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole) 部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole) 葡萄胎肉眼图 葡萄胎镜下观 葡萄胎发生率 在亚洲和拉丁美洲国家发生率高，而北美及欧洲国家发生率低。美国1∕1500，韩国，印尼，本土美国人1∕400 我国平均每1000次妊娠0.78，浙江省最高为1.39，山西省最低为0.29. 发病相关因素 完全性葡萄胎 地域差异 （种族因素） 营养状况与社会经济因素 年龄 前次妊娠有葡萄胎史 部分性葡萄胎 尚不完全清楚 完全性葡萄胎遗传物质为父系来源 一个精子与空卵受精产生一个46XX的雄性孕体 两个精子同时与空卵受精产生46XX或XY的雄性孕体 9－20％完全性葡萄胎→GTN 4%部分性葡萄胎→GTN 完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较 完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征比较 临床表现（完全性葡萄胎） 随着超声检查和HCG测定的广泛应用，典型症状的葡萄胎越来越少见 临床表现（完全性葡萄胎） 典型症状 (1)停经后阴道流血 ---停经8~12周开始反复有不规则阴道流血 (2)腹痛 ---阵发性下腹痛，能忍受 (3)妊娠呕吐---较一般妊娠早，症状严重，持续时间长 (4)子痫前期征象 ---较正常妊娠早，症状严重 临床表现（完全性葡萄胎） 体征 (1)子宫异常增大、变软---子宫大于相应停经月份，质软 (2)卵巢黄素化囊肿 ---B超发现 (3)妊娠期高血压疾病---高血压，水肿，蛋白尿 (4)甲状腺功能亢进征象---7%甲亢，心动过速，皮肤潮湿和震颤 临床表现（部分性葡萄胎） 可有完全性葡萄胎的大多数症状，但一般程度较轻。 有时在临床表现上表现为不全流产或过期流产，仅在对流产组织进行病理检查才发现。 有时与完全性葡萄胎难以鉴别，需刮宫后经组织学甚至遗传学检查才能确诊。 完全性和部分性葡萄胎临床特征比较 葡萄胎排空后HCG的消退规律 首次降至阴性的平均时间大约为9周 最长不超过14周 葡萄胎排空后HCG持续异常要考虑妊娠滋养细胞肿瘤 高危因素有 ①HCG100,000U/L ②子宫明显大于相应孕周 ③卵巢黄素化囊肿直径6cm ④年龄40岁和重复葡萄胎 部分性葡萄胎一般不发生转移，缺乏明显的临床或病理高危因素。发生为妊娠滋养细胞肿瘤的部分性葡萄胎绝大多数为三倍体。 诊 断 症状 体征 辅助检查 超声检查(落雪状 or 蜂窝状) 绒毛膜促性腺激素（HCG）测定 根据HCG动态变化或结合超声作出诊断 葡萄胎超声图 诊断 流式细胞测定 ： 确定二倍体或三倍体 其他： 胸部X线摄片、血常规、出凝血时间、血型及肝、肾功能等 组织学诊断是葡萄胎的确诊方法 鉴别诊断 流产 双胎妊娠 羊水过多 处理（清宫） 一经确诊，应及时清宫 有严重并发症或合并症时先对症处理，稳定病情 首选吸刮术 ，在手术室内由有经验的医生操作，避免穿孔 在充分扩张宫颈管和开始吸宫后使用缩宫素 每次刮出物，必须送组织学检查 子宫大于妊娠12周或一次刮净有困难时，可一周后第二次刮宫 处 理 卵巢黄素化囊肿： 一般不作处理 若急性扭转时或穿刺抽液，或患侧附件切除 预防性化疗（争议）： 不作常规推荐，不能替代随访 适用于有高危因素且随访困难者 子宫切除术： 适用于年龄较大、无生育要求者 不能预防子宫外转移和替代随访 可保留双附件 随 访 对早期发现滋养细胞肿瘤有重要意义 随访内容 HCG定量测定 注意有无异常阴道流血等症状 妇科检查 定期或必要时作B型超声、胸部X线摄片或CT 避孕：时间一年；避孕套或口服避孕药 HCG随访 葡萄胎清宫后每周一次，直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年 此后可每半年一次，共随访2年 国外也推荐每2个月一次，共随访1年 妊娠滋养细胞肿瘤 60%继发于葡萄胎 30%继发于流产 10%继发于足月妊娠或异位妊娠 妊娠滋养细胞肿瘤组织学分类 侵蚀性葡萄胎---继发于葡萄胎排空后半年内 (Invasive mole) 绒癌---一年以上 (Choriocarc