乙肝相关性肾病.ppt

肝脏疾病与肾损害 中 山大学第一附属医院 陈 雄 辉 概 述 肝病肾损害包括： ①病毒性肝炎(乙肝)相关性肾炎 ②肝硬化性肾损害 ③肝肾综合征 乙肝病毒相关性肾炎 是否为独立疾病 不同类型“原发性”肾炎HBsAg血症的发生率 HBsAg阳性人群易患膜性肾病 临床观察 动物实验 HBV感染已证实还能引起肝外多器官病变 肾组织切片上有HBsAg沉积 123例血HBsAg(+)患者伴发肾小球疾病的类型 171例牙买加肾综儿童HBsAg检出率及病理分布 HBsAg阳性人群易患膜性肾病 临床观察 动物实验 HBV感染已证实还能引起肝外多器官病变 肾组织切片上有HBVAg沉积 1989年北京座谈会： 共识：乙型肝炎病毒相关肾炎，强调了病毒对肾炎所致病作用。 发病机理： HBV抗原与抗体形成免疫复合物： 循环免疫复合物→系膜区和/或GBM内皮下 沉积→增生性炎症 原位免疫复合物形成→上皮下→膜性肾病 上皮下免疫复合物形成方式 循环中HBeAg?上皮下?原位结合 循环中HBeAb?上皮下?再结合HBeAg HBV直接感染小球脏层上皮细胞,并表达HBeAg 循环中HBeAg- HBeAb复合物?上皮下 循环IC滞留 HBV-GN在肾组织存在的抗原: HBV-MN最主要致病抗原为HBeAg,因其在肾组织中阳性率最高 完整的HBsAg、HBcAg不可能首先进入GBM上皮细胞下 HBeAg、HBsAg共同参与了HBV-MPGN的发病 HBcAg在肾小管中阳性率高于肾小球，且小管间质病较明显 发病机理： HBV导致自身免疫疾病 HBV慢性感染者可有多种自身抗体 HBV侵犯淋巴细胞和单核细胞，引起免疫功能系乱 HBV直接感染肾脏固有细胞 肾组织内HBV-DNA存在 HBV-DNA的分布:毛细血管袢及系膜区，小管上皮细胞 病 理 最常见病理类型为膜性肾病(HBV-MN)，其次为HBV-MPGN,HBV-MsPGN及HBV-PAN。 病理表现： LM：基底膜不规则增厚，伴系膜增生. I F：“满堂红”，沉积于毛细管壁及系膜区，HBsAg、HBcAg、HBeAg 一个或多个阳性. EM：上皮下及基底膜内、内皮下，系膜区可见电子致密物，有时可见病毒样颗粒. 除了和特发性MN样HBV-MN也存不同的特征： 增厚GBM呈链环状，伴明显系膜增生. 除IgG外，IgM 、 IgA 、 C3、C1q等沉积. 沉积部位可在系膜区、上皮下、内皮下. 临床表现 与相同 病理类型的原发肾小球肾炎相似，可有单纯蛋白尿、血尿、肾综、慢性肾炎综合征等。 临床表现 HBV-MN可有特点： ① 少数病人可出现肉眼血尿； ② 部分病人可有低补体（C3）血症； ③ 血中较多CIC、并含有HBsAg或HBeAg； ④ 病理上除基底膜增厚及钉突外，可伴明显系膜增生，IF可有IgM、IgA、C1q等沉积，也可见于系膜区. 诊 断 诊断标准：1989年北京座谈会标准 ① 血清HBvAg或HBv抗原标志物阳性； ② 有肾小球肾炎，并除外狼疮肾炎； ③ 肾组织切片上找到HBvAg或HBv抗原标志物，且此条为必备条件。 诊 断 讨论： ① 血HBvAg (-) 而肾组织HBvAg或其标志物(+) ，但 ②肯定,仍可诊为HBV-GN. ② 血HBvAg (+) 而肾切片(-). 注意：①假阴性：切片上抗原位点被抗体饱和时； ②儿科特发性肾病——可能性大. 特殊情况及争议: 在欧美等非流行区,有乙肝病毒血症,只要肾组织活检是膜性肾病,并满足②条件,不要求肾组织切片上找到HBvAg或HBv抗原标志物,他们认为仍然可诊为HBV-GN.此点存有争议. 治 疗 无特异性药物治疗，目前观点： 1. 肾上腺糖皮质激素 支持使用：部分病人有效，尿蛋白可减少 特别在HBV-GM出现肾综初期，有助感染 恢复，肾病好转。 Arch Dis Child 1985. 60: 583