VTE预防-guildline.docx

中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南－药物预防的具体使用方法人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12-24小时（硬膜外腔导管拔出后2-4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，术后6-24小时（硬膜外腔导管拔出后2-4小时）开始应用。利伐沙班10mg，口服，术后6-10小时（硬膜外腔导管拔出后6-10小时）开始使用。术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0-2.5，勿超过3.0。不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。髋部周围骨折手术：伤后12小时内开始手术者：术后12-24小时（硬膜外腔导管拔出后2-4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量；磺达肝癸钠2.5mg，术后6-24小时皮下注射；术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0-2.5，勿超过3.0。延迟手术：自入院之日开始综合预防。术前12小时停用低分子肝素。磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉，术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。利伐沙班：暂无适应症。对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。预防深静脉血栓形成的开始时间和时限。骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高，因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。对施行全髋关节、全膝关节置换及髋部周围骨折手术患者，推荐药物预防时间最短10天，可延长至11-35天。中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防药物预防住院患者：鼓励对所有住院肿瘤患者进行VTE风险评估，下表中列出了较常用的Caprini评分系统，它的优势在于个体化的评估患者VTE风险，并根据不同的评分结果而提出了抗凝建议。对于无抗凝治疗禁忌的所有肿瘤住院患者（或临床疑似肿瘤患者），若患者的活动量不足以减少静脉血栓栓塞的危险（如卧床）或属于静脉血栓栓塞高危患者，则应进行预防性抗凝，抗凝治疗应贯穿整个住院期间，推荐的药物见下表。门诊患者：肿瘤患者出院后仍然存在静脉血栓栓塞风险。推荐高危癌症手术患者使用延期（直至４周）的VTE预防性治疗.高危患者包括：接受腹部或骨盆手术的患者、既往有VTE史的外科肿瘤患者。其他危险因素包括：麻醉时间超过2小时、晚期癌症、卧床休息≥４天、年龄≥60岁。内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家意见药物预防性治疗对于存在危险的内科住院患者，如无禁忌症，根据患者情况，可选择以下一种药物进行预防，单独应用阿司匹林无助于预防VTE。低剂量普通肝素LDUH：内科VTE高危患者可以应用LDUH进行预防。有效的治疗剂量是5000 U，皮下注射，1次／12 h，6～14 d。肝素应用的禁忌证：出血性疾病、凝血功能障碍、外伤与术后渗血、先兆流产、恶性高血压、细菌性心内膜炎及对肝素过敏者。LDUH应用中需要特别重视的几个问题：密切观察出血并发症和严重出血危险，一旦发生，除立即停用肝素外，可静脉点滴鱼精蛋白（1 mg／100 U肝素）；用药期间对≥75岁老年人、肾功能不全、进展期肿瘤等出血风险较高的人群宜监测APTT以调整剂量；监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT），如血小板计数下降50％以上，并除外其他因素引起的血小板下降，应立即停用肝素。LMWH：内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40 mg，1次／d；达肝素5000 U，1次／d。建议治疗时间为6－14天。LMWH的禁忌症：对LMWH过敏，其余禁忌证同普通肝素。LMWH应用中需要注意的问题：定期监测血小板计数，每2～3天1次；不推荐常规监测凝血因子Xa，但对于特殊患者(如肾功能不全、肥胖)如有条件可进行测定，并据此调节剂量。VKA：进展期乳腺癌接受化疗者可考虑应用低剂量华法林钠（使INR维持于1.3-1.9）。磺达肝癸钠：根据国外资料，内科VTE高危患者可以皮下注射磺达肝癸钠进行预防。其有效剂量为2．5 mg，1次／d，建议治疗6～14 d。禁忌证：