普外科医师对急性腹痛的诊断策略.doc

普外科医师对急性腹痛的诊断策略 ? 36?ChineseMedicalJournalofMetallurgicalIndustry,February2007,Vo1.24No.1 5.3超声心动图包括常规经胸超声(TTE)和经食道超声 (TEE)等.TTE能显示肺动脉主干及其分支栓塞,间接征象 有右心室扩大,室壁运动异常,三尖瓣返流,肺动脉高压等. TEE用于PE诊断其征象有右心室扩大,室间膈左移,左室变 小呈D字型,右室运动减弱,肺动脉增宽等,TEE对中央型 PE多能明确诊断,但对段及段以下动脉内的远端PE应采取 谨慎态度. 5.4V/Q(肺通气/灌注扫描)PE者肺灌注扫描典型所见 是:呈现肺段分布的灌注缺损;肺通气扫描所见是:吸人的放 射性气体随空气分布于全肺.与肺动脉造影(CPA)相比,其 诊断的敏感性为92,特异性87,可用于可疑PE的标准筛 选检查,但对临床高度可疑而V/Q不能确定者,需做CPA. 5.5螺旋CT是一种新型PE诊断手段,其直接征象为半月 形,环形充盈缺损,完全梗阻及轨道征,间接征象为主肺动脉, 左右肺动脉扩张等.据报告对肺动脉段及段以上水平的PE, 诊断阳性率96,但对段以下水平的PE诊断易出现假阳性. 5.6磁共振血管造影(MRA)敏感性75,特异性95,虽 较传统的CPA为低,但避免了电离辐射和可能引起肾毒性的 碘造影剂,操作起来比较安全,故不失为一种值得进一步研究 的PE诊断方法. 5.7CPA是目前诊断PE的金标准,若辅以局部放大及斜 位照片,甚至可显示直径为0.5miD-血管内的栓子.在栓塞发 生72h内有极高的敏感性和特异性,一般不易漏诊.但由于 本法费用昂贵且属有创性检查,有一定危险性,故应慎重选择 对象.目前主要用于临床上高度怀疑PE,而无创性检查又不 能确诊者. 5.8心电图人们对PE的典型心电图表现SI,QⅢ,TⅢ关 注较多,对其他异常心电图变化如右束支传导阻滞,胸前导联 T波倒置,胸前导联过渡区移至Vs,V.导联R/Sgt;1,V.及V. R～VsR导联S波顿挫,窦性心动过速等重视不够,误以为其 他心血管疾病,因此,对既往无慢性肺部疾病患者,细致观察 心电图变化对诊断PE具有重要价值]. 5.9血气分析PE常表现为呼吸性碱中毒和低氧血症,其 中动脉血氧分压对于诊断PE不敏感,肺泡气一动脉血氧分压 差(PA-aOz),动脉二氧化碳分压敏感性高,对诊断更有意义. 6治疗 PE治疗方法有溶栓抗凝疗法,介入疗法,外科手术.其 中溶栓抗凝方案有效安全,简便可行.溶栓使用尿激酶2万 U/kg溶于0.9生理盐水100ml中静点,1周内溶栓效果最 好,2周以上也有一定效果.溶栓结束后,监测部分凝血活酶 时间(APTT),待其恢复至基础值的1.5～2.0倍以内,开始给 予抗凝治疗7天.抗凝使用肝素(需监测APTT)或低分子肝 素钙.低分子肝素钙具有生物利用度高,半衰期长,抗凝作用 好,不抑制血小板功能,较少引起血小板降低,出血并发症少, 不必进行APTT监测等优点.对于有栓塞高危因素,又因呼 吸困难,不能耐受CT及核素扫描患者可进行试验性溶栓治 疗[. 参考文献 l伍燕兵,王辰.肺动脉栓塞病理生理及临床表现l-J].医师进修杂 志,2002,25;56—57. 2KennethM,Moser.Venousthromboembolism[-J].AmRewRespir Dis,1990,141:235—249. 3StephenL,HillGoldeI,Holtjman,eta1.Theoriginoflower extremitydeepveinthrombiinacutevenousthrombosisI-J].AmJ Surg,1997,173:485—489. 4MarioMorpurgo.CorradoSchmid.Thespectrumofpulmonary embolism:clinicopathologiccorrelations[J].Chest,1995,107 (Suppl1):18—20. 5高元明,胡尚基.肺栓塞临床研究的进展[N].中国医学论坛, 2000,26(39):3. 6程显声.肺血管疾病学[M].北京医科大学中国协和医科大学联 合出版社,1993:179—195. 7YvoM,Smulders.Pathophysiologyandtreatmentofhaemodynamic instabilityinacutepulmonaryembolism:thepivotalroleof pulmonaryvasoconcton[J].Cardiovasres,2000,48:23—33. 8JohnC,LualdiSamuelZ,Golhaber.Rightventr