1例中毒性表皮坏死松解症患儿的护理.docVIP

精品论文 参考文献 1例中毒性表皮坏死松解症患儿的护理 柯晓晖 　　（厦门大学附属第一医院重症医学科 福建厦门 361011） 　　【关键词】 表皮坏死松解症 中毒 护理 　　【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2014）05-0266-02 　　中毒性表皮坏死松解症是一种威胁生命的皮肤病。表现为皮损由弥漫性红斑迅速发展成松弛性水泡或大面积表皮松解，稍一搓动，即脱落形成糜烂。同时也可伴有口腔、眼结膜、耳朵、会阴、呼吸道、胃肠道等黏膜的溃烂，部分患者可发生肝肾功能损害，电解质紊乱或内脏出血而死[1]。该病起病急、进展快、病死率高，国内报道病死率为33.3%[2]。 　　1.临床资料 　　1.1一般资料 　　患儿，女，9岁，以“全身起红斑、水疱、大疱、表皮剥脱3天”转入。神志清楚，颜面、躯干、四肢见大片红斑、暗红斑、双下肢见多数蚕豆大小新发水疱、尼氏征阳性，躯干部大疱破裂、糜烂、呈烫伤样外观，尼氏征阳性，触痛明显。眼结膜充血、糜烂，少许分泌物，口腔黏膜充血、糜烂、多数分泌物，外阴黏膜少许糜烂。经过精心的治疗和护理，患儿生命征平稳，全身皮肤创面愈合趋势，躯干及颜面创面可见新鲜肉芽和皮块，皮肤干燥。 　　1.2治疗方法 　　将患儿裸体置于烧伤悬浮床，行24小时心电监护，完善各项检查。继续予丙球、激素治疗，并行血浆置换治疗。加强抗感染治疗，动态监测炎症指标，追踪病原学证据，及时调整抗生素。加强营养，做好口腔会阴部清洁护理，每日分部位行创面清创术，在患儿全身状况改善情况下行全身创面清创术，将皮损处厚痂皮及痂下脓性分泌物全部清除，清创后创面出血多，予敷料包扎。 　　2.观察与护理 　　2.1病房环境 　　由于大面积的表皮剥脱，患儿散热较快，皮肤保温等生理功能降低，加之频繁清创换药，患儿通常感觉冷。因此，将患儿置于烧伤悬浮床，室温保持在28℃-30℃之间，湿度40%-50%。悬浮床使得人体皮肤组织与床无直接受力点，避免创面受压加深，且在中央控制面板电脑的调节下使床内加有热的空气，能使床温可调节和恒温性，达到有效保暧，保持创面干燥，促进创面愈合作用[3]。 　　 2.2预防感染 　　感染是中毒性表皮坏死松解症最严重也是最常见的并发症之一，所以做好预防措施至关重要。患儿全身大片表皮剥脱、糜烂，全身皮肤屏障破坏严重，机体抵抗力低下，极易感染，予提供单间层流病房，采取保护性隔离。3天后创面分泌物细菌培养阳性，予接触隔离。病房使用专用的物品进行清洁和消毒，对患儿经常接触的物体表面、仪器设施表面、病房地板每日用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭两次。严格限制探视，每次不超过2人，每天半小时。进入病房的工作人员及探视者必须洗手穿一次性隔离衣，戴好口罩帽子。医务人员严格执行无菌操作，接触患儿前必须洗手，戴无菌手套，操作后及时脱手套并洗手。进入病房的床单、被套、棉垫均必须经高压蒸汽灭菌。予无菌棉垫覆盖烧伤悬浮床，患儿裸体置于棉垫上，胸腹部及会阴部予无菌棉垫覆盖，以利于渗液吸收及更换，再用支架将盖被支起。棉垫有渗湿及时更换。加强口腔会阴等基础护理。 　　2.3控制感染 　　中毒性表皮坏死松解症不推荐预防性使用抗生素，当有确切感染时根据细菌培养和药敏结果，选择有效但不易致敏的抗生素[4]。在患儿全身状况改善情况下行全身创面清创术，将皮损处厚痂皮及痂下脓性分泌物全部清除，创面予覆盖凡士林纱布后再覆盖磺胺嘧啶银纱布。凡士林纱布油性成分，换药易予揭去，避免初愈上皮再次损伤，减少疼痛。磺胺嘧啶银除控制感染外，还可促使创面干燥、 结痂和促进愈合，具有磺胺嘧啶的抗菌作用与银盐的收敛作用，对绿脓杆菌具有强大抑制作用。每次换药时取两2-3处皮损严重或分泌物集中处做细菌培养和药敏试验。当患者出现寒战或高热时，同时抽中心及外周血做血培养，以降低假阳性率，指导临床用药。 　　2.4病情观察 　　患儿全身大片表皮剥脱、糜烂，大剂量激素冲击治疗可能诱发和加重感染，要注意观察患儿的意识、生命体征，防止感染性休克、抽搐、惊厥。测体温时体温计要严格消毒并专人专用，测血压时上肢先用无菌大纱布包一层后再缠上袖带。严密观察患儿原有皮疹变化，原有水泡是否破溃，破烂的皮肤有无脓液及有无新发皮疹、水泡，了解治疗效果。行血浆置换过程中密切观察患儿有无寒战、高热、低血压、皮肤黏膜及其他部位出血，以防过敏、出血、低血压等不良反应。行血浆置换前除常规给予地塞米松、异丙嗪抗过敏外，为防止血容量波动及过多肝素钠进入患儿体内，血透机常规用肝素纳盐水冲管后用滤除白细胞的红细胞悬液2单位冲管，上机时不引血，治疗结束后不回血。 　　2.5黏膜护理 　　患儿口腔黏膜溃疡