1例延误诊断肠系膜动脉栓塞病例的经验教训.docVIP

精品论文 参考文献 1例延误诊断肠系膜动脉栓塞病例的经验教训 周静 （辽宁省抚顺市新抚区南花园街道社区卫生服务中心外科 113009) 【中图分类号】R44 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）31-0117-02 1.病历简介 病人女，70岁，2013年12月25日因突发腹部疼痛36小时就诊。疼痛为持续性阵发性加重伴恶心、呕吐，进食后加重。并自觉腹胀，无发热，排稀便两次，小便正常。曾与当地诊所抗炎治疗未见缓解。既往史：2001年1月因慢性结石性胆囊炎而在全麻下进行胆囊切除术。并且有高血压病史10年，冠心病心律失常房颤病史5年。 入院查体：血压170/100(1mmHg=0.133kpa）,脉率80次/分，体温36.4℃，心律不齐，腹略胀，未见胃肠型及蠕动波，中上腹及右上腹有压痛，无反跳痛及肌紧张，肝区扣痛阳性，移动浊音阴性，肠鸣音2次/分。 血常规：WBC 13.4times;109／Ｌ，Ｎ0.89，RBC 3.45times;10１２／Ｌ,Hb115g/L。肝功能：ALB42.8g/L，ALT13.4U/L,TBIL12.25umol/L.肾功能：BUN3.75mmol,cr54.8umol/l 腹部立位平片示多个呈阶梯排列的气液平，肠管略扩张，左上腹及右下腹可见扩张肠袢影，符合肠梗阻表现。彩超提示肝囊肿，肝内胆管积气，下腹部气体较多，胰腺未见异常。 入院后初步诊断为腹痛待查，肠梗阻？高血压，冠心病，心律失常，房颤，肝囊肿。给予禁食水，胃肠持续减压、补液、支持营养、降血压、抗心律失常及对症治疗。治疗过程中曾自主排便一次，为暗黄色稀便，无脓血。症状略缓解。于12月29日病情加重，出现腹膜炎表现，以右侧中下腹为重。急转上级医院进一步诊治。于12月31日转回我院。该患者于上级医院行增强CT检查确诊为：肠系膜动脉栓塞。由于患者家属放弃手术而再次来我院要求姑息保守治疗。于第二天出现发热后因感染性休克于2014年1月3日MOD（多器官功能衰竭）。 2.讨论 2.1 该病人的临床特点及诊断考虑 本例为女性病人,年龄较大，有高血压、冠心病、房颤病史。此次入院有肠梗阻表现，但腹部体征不重，肠鸣音始终较弱，血常规提示白细胞升高。本病人虽然做出肠梗阻诊断，但由于受近期胆囊切除手术影响，忽视了对病情全面分析，而误为粘连性肠梗阻。 2.2 入院后鉴别诊断 (1)胰腺炎：病人上腹部疼痛，进食差，彩超检查胰腺未见异常，可以出外本病。（2）上消化道溃疡:也可以表现为餐后痛，但大多数消化溃疡有周期性特点。（3）糜烂性胃炎：胃壁血运丰富，临床症状较轻。（4）胆系感染：上腹部疼痛，餐后加重，查体肝区无扣痛，无黄疸。化验检查肝功能无异常，彩超检查未见肝内外胆管结石及胆道扩张。 2.3 非手术治疗期间应注意观察的变化 对于病因不十分明确的急腹症，首先要密切注意生命体征与腹部体征的变化。其次要注意针对容易混淆的疾病进行仔细鉴别。该患者突然腹痛，并且有冠心病房颤病史的特点，入院后进行保守治疗，肠鸣音始终减弱，与机械性肠梗阻不符，后期伴有少许排气排便更倾向血运动力性肠梗阻。 2.4 肠系膜动脉栓塞的临床表现 临床表现主要为突发腹痛、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等肠道功能紊乱症状，体征缺少特异性，与其剧烈腹痛的主诉不相符是最大的特点。很容易造成误诊误治。由于肠道平滑肌缺血，可以表现阵发性弥漫性腹部绞痛，供给腹腔内脏的三条主要血管（腹腔、肠系膜上、肠系膜下动脉）如果有缺血闭塞即出现缺血症状。小肠缺血表现为进行性加重的腹痛且不固定，继而出现腹胀常提示由于血供障碍出现肠麻痹。结肠缺血典型表现为突发左下腹痉挛性痛。体检时可发现腹部膨隆，但在病变初期腹肌强直的现象可能不明显。到病程后期肠袢已经坏死或有穿孔时，会出现中毒休克表现。 2.5 辅助的临床检查 发病早期，血象、血生化等一般检查可无异常，腹部X线片也常无特异性。 2.5.1多普勒超声检测 具有较大的诊断意义。可以了解肠系膜上动脉和腹腔动脉的血流情况，显示动脉近段的阻塞部位，还可以判断阻塞是动脉性还是静脉性。 2.5.2动脉造影 是确诊急性肠系膜上动脉栓塞的可靠手段。应先做腹主动脉造影，了解腹腔动脉和肠系膜上动脉开口处有无阻塞，并除外腹动脉夹层，必要时可进一步行选择性造影，应包括前后位和侧位投影。病变早期可见造影剂突然中断，出