《金匮要略》胸痹病辨治思路.docVIP

精品论文 参考文献 《金匮要略》胸痹病辨治思路 蔡玥 　　（安徽中医药大学国际教育交流学院 230038） 　　【摘要】 《金匮要略》以脉象言病机，以“阳微阴弦”高度概括了胸痹“本虚标实，阳虚阴盛”的病机特点，同时提出了“通阳补虚”的治疗大法。本文探讨了《金匮要略》对胸痹的临症思路、辨治规律，以期对现代临床起到一定指导作用。 　　【关键词】 《金匮要略》 胸痹 辨治思路 　　【中图分类号】R222 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）14-0072-02 　　胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。医圣张仲景在《金匮要略》“胸痹心痛短气病脉证治第九”中正式提出“胸痹”病名，并详述其病因、病机，施治方药。仲景精于脉证把握，病证描述言简意赅，分证施治明确，对于后世临床有极大的指导意义。 　　1 脉证辨识思路 　　1.1 太过不及与阳微阴弦的含义 　　仲景在辨析胸痹症状时尤重脉象，在基本病机描述中指出“脉当取太过不及，阳微阴弦”，瓜蒌薤白白酒汤证有“寸口脉沉而迟，关上小紧数”。太过与不及在脉象上反映为脉来势的微甚，在病理上提示阴阳、正邪之偏盛偏衰，比如弦脉为阴气偏盛而阳气不足或是肝木偏旺乘犯它脏，又如“寸口脉沉而迟，关上小紧数”，寸口主上焦，属阳，见沉迟则提示上焦阳气不足，又兼有寒邪阻滞，关上小紧数，数本属热，但与小紧同见，乃是邪盛而动之征，是中焦痰饮趁胸阳不振而上乘。“阳微阴弦”表述中的阴、阳历来认识有三[1]：一、左脉为阳，右脉为阴；二、寸脉为阳，尺脉为阴；三、脉浮取为阳，沉取为阴。多数医家根据第三条瓜蒌薤白白酒汤证中所言寸口、关上之脉，将其理解为是寸、关、尺部位的阴阳划分。然而三种解释结合临床见证各有道理，且实质相类。第一种认识中，左手脉主候心肝肾，心为阳脏，肝体阴而用阳，肾阳温煦一身之阳气，此三部见沉弱之阴象，故候阳微；右手脉主候肺脾命门，肺金属阴，脾土太阴，而命门为水之阳亦属阴，若现弦脉，则为阴盛。第二种认识中，寸主上焦，并候心肺，寸微则胸阳不振；尺主下焦，并候肾与命门，尺弦则下焦阴寒有水饮。第三种认识中，脉浮取见微者，正气不足，虚阳不达；脉沉取见弦者，是阴寒内伏、有水饮之邪。可见三种解释都认识到脉象上的微弦并见是正邪双方并存，一盛一衰的体现，提示胸痹基本病机乃是阳虚不振，阴邪内盛，阴乘阳位。可见阳微阴弦讲的是脉象，其实质是病机。上述三种解释乃是从不同角度将高度概括的病机特点具体化，皆是对仲景通过表象把握胸痹病因病机的规律进行认识，这也正是仲景以脉象言病机的实质和精神所在。 　　1.2 独重脉象、辩证层次由浅入深 　　《内经》言“有诸内必形诸外”，脉象是机体内在病理变化的外部反映之一，脉象的阴阳属性能够反映内在正邪、阴阳的相对关系，因而“有此脉提示此病机，有此病机故现此脉”。“脉当取太过不及”是临症总体印象、辩证之纲，而“阳微阴弦”是进一步细化的病证特点，是对脉象和病机统一性的高度概括。仲景独重脉象说明脉象对于疾病本质的把握还是具有关键作用，尤其是病者寒热、疼痛等自觉症状并不明显或是病者神志不明、不配合检查的时候，脉象的阴阳属性能够明确病性而指导治疗方向。 同时，广义阴阳是一对相对概念，并没有固定所指，这里仲景提出脉象“太过不及”、“阳微阴弦”是对能体现阳虚阴邪偏盛病理变化的脉象的总括，而在具体施治时提出了更为具体的脉象“寸口脉沉而迟，关上小紧数”，其描述确切，辨明了病位与病邪性质，指导遣方用药。临床上，具有类似病证的不同个体，脉象可呈现出多样性，但阴阳属性同一。故无论从寸关尺的脉位，左右手脉，还是浮取沉取来辨别，胸痹一病都应当表现出正虚邪盛，阳虚阴盛的脉象，也正因此后世医家才有对“阳微阴弦”的多种理解。临床上，某一疾病或是某一证型的脉象不拘泥于单一的表现形式，就脉形而言，胸痹可以出现紧、弦、细、缓、结、沉、迟、涩、微、弱等不同脉形[2]，但规律是阳气虚弱和阴邪偏盛的征象同时出现，因而上述脉形可以有不同的组合形式，而在诊脉时需综合考查，在注意阴阳总体把握基础上辨别病位、病性，即尤怡所说“阳微，阳不足也，阴弦，阴太过也”。 　　1.3 以脉为纲、统领四诊、抓住主要矛盾 　　仲景虽重脉象，但并不忽略其他症状、体征。喘息咳唾、心痛掣背、胁下逆抢心等皆是胸痹重要见症，临症当脉症合参。脉象可有阳微阴弦之象，其他如舌象、病者自觉症状等也可有阳微阴弦之象，如舌淡胖苔白滑是阳虚而痰湿內盛，喘息咳唾、胸部闷痛、手足不温是胸阳不振、阴寒阻滞、血脉不畅。仲景简约其言，以脉象为纲提示我们要从疾病表征中抓住主要矛盾，余三诊皆当仿此。临症当四诊合参，首辨疾病阴阳属性及邪正对比情况，这也是