椎管内肿瘤2.docVIP

椎管内肿瘤2 图22-14 右颞带肌蒂的骨瓣成形术 切开硬脑膜 切开硬脑膜的方法很多，视手术部位、颅内压力和肿瘤与硬脑膜的关系而定。一般常离骨缘0.5～1cm做马蹄形或放射状切开，颅内压很高时也可先行直切口，待肿瘤部分切除颅内压下降后再扩大硬脑膜切口。切开硬脑膜时应先切开硬脑膜的外层，再用有齿镊提起硬脑膜切口边缘，切开内层硬膜后用剪刀扩大硬脑膜切口。硬脑膜边缘出血用双极电凝止血。骨窗和硬脑膜边缘用脑棉片或纱布保护。 脑皮层切开和脑内操作 脑内肿瘤（如胶质瘤）一般选择距离肿瘤最近处，即肿瘤表面切开脑皮层。位于重要脑功能区的肿瘤需沿脑沟解剖至距肿瘤最近处，以免术后出现神经功能障碍加重。脑表面的肿瘤（如凸面脑膜瘤），需沿肿瘤与脑组织之间的界面将脑组织与肿瘤分开。对于生长在颅底的脑外肿瘤，需先解剖附近脑池，充分释放脑脊液后，利用颅??固有的解剖间隙和肿瘤与周围结构之间的蛛网膜界面切除肿瘤。切除肿瘤的方法根据肿瘤的性质和质地可采用分块切除、吸除或完整切除等多种。总之，无论是脑皮层切开，还是其他脑内操作，均应遵循微创的原则。 关闭硬脑膜 肿瘤切除并止血妥当后，若颅内压不高，则可以用丝线行间接或直接缝合直接关闭硬脑膜。若脑水肿或脑肿胀仍很明显或硬脑膜有缺损，则应用骨膜、肌筋膜或人工硬脑膜对脑膜行修补或进行减张缝合。硬脑膜闭合前应仔细清点棉片，反复用生理盐水冲洗手术野，在确保无术野出血和棉片等异物残留后方可关闭硬脑膜。 切口缝合 硬脑膜关闭后，根据颅内情况决定是否保留颅骨瓣，保留颅骨瓣者骨瓣应用粗丝线、细钢丝、钛板或颅骨锁等牢固固定。需要时可在硬膜下或硬膜外，或皮下安置引流管。缝合肌肉后，再依次分层严密缝合帽状腱膜和皮肤。 第二节 颅内肿瘤的手术治疗 手术切除肿瘤是颅内肿瘤最主要的治疗手段。对于颅内良性肿瘤，手术治疗可以彻底治愈；对于恶性肿瘤，手术既可明确诊断，为其他辅助治疗奠定基础，也可通过切除瘤体缓解肿瘤占位引起的颅内压增高。颅内肿瘤手术治疗根据肿瘤部位采用不同的手术入路，肿瘤切除的程度根据肿瘤的性质和肿瘤与周围结构的关系可为全切除、次全切除、大部分切除、部分切除、活检等。本节为叙述方便，按肿瘤生长部位对颅内各部位肿瘤的临床特点和手术治疗进行简要介绍。 额叶肿瘤 额叶肿瘤的发生率居幕上各部位肿瘤之首，多见于成人，无明显性别差异，约占颅内肿瘤的20%。胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等均发生于额叶。 额叶肿瘤的临床表现 精神症状为额叶肿瘤较多见的临床症状，尤其是肿瘤累及双侧额叶时发生率更高。主要表现为记忆障碍和性格改变，严重时出现智力减退，自知力和判断力丧失，老年病人容易与老年性痴呆相混淆。额叶肿瘤所致的癫痫发作形式不定，既可以是局限性发作，也可以表现为全身性发作或其他类型的发作。肿瘤压迫或侵犯左侧额下回后部(Broca区）时，可致运动性失语。额叶内侧肿瘤病人有时可出现小便失禁等排便障碍；额叶底部肿瘤可出现嗅觉丧失，肿瘤过大压迫一侧视神经可引起病侧视神经原发性萎缩、对侧视神经乳头水肿(Foster-Kennedy综合症)；额叶深部肿瘤偶可出现锥体外系症状。 治疗 根据肿瘤的具体部位选择额部入路、纵裂入路或翼点入路。无论良性肿瘤还是恶性肿瘤，均应力争全切除，除非肿瘤累及Broca区、中央前回和脑重要血管。术后根据肿瘤性质和切除程度决定是否进行其他辅助治疗。位于额底的肿瘤（图22－15），如嗅沟脑膜瘤、嗅母细胞瘤和前颅底脑膜瘤，应采用额下或额底入路切除肿瘤。有时，肿瘤切除后还需用骨膜或其他人工材料行前颅底重建，以防术后出现脑脊液鼻漏。 颞叶肿瘤 颞叶肿瘤的发生率紧次于额叶肿瘤，好发于成年人，以胶质瘤和脑膜瘤常见。 临床表现 临床症状常不典型，主要表现为颅内压增高的症状。部分病人可出现视野改变、癫痫发作、感觉性失语、幻视、幻听、幻嗅等症状。 治疗 手术切除颞叶肿瘤一般选择颞部入路，颞叶内侧肿瘤也可采用翼点入路。良性肿瘤行手术全切除，恶性肿瘤全部或大部切除后行放疗、化疗等辅助治疗。 顶叶肿瘤 顶叶肿瘤较额颞叶肿瘤少见，也好发于成年人，以脑膜瘤、胶质瘤和转移瘤多见。 临床表现 主要表现为对侧半身感觉障碍、失用症和癫痫等症状，部分生长缓慢的脑膜瘤病人可仅表现为头痛，而无其他明显症状。 治疗 根据肿瘤具体部位选择顶部、额顶部、顶颞部或顶枕部入路手术切除肿瘤。术中注意肿瘤与其前方的中央后回的关系，避免损伤而引起术后感觉障碍。根据肿瘤性质和切除程度决定是否进行其他辅助治疗。 枕叶肿瘤 枕叶肿瘤少见，以胶质瘤为主，常同时累及顶叶、颞叶和胼胝体等。 临床表现 主要表现为视觉方面的症状。早期仅出现病变对侧的视野缺损或色觉丧失，肿瘤继续发展可引起对侧同向性偏盲。部分病人可出现幻视或癫痫发作。 治疗 枕叶肿瘤的手术治疗通常采用枕部入路、顶枕