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天安保险股份有限公司 康宁团体住院医疗保险条款（2009年10月） PAGE 1 天安保险股份有限公司 康宁团体住院医疗保险条款 总 则 第一条 合同构成 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。 被保险人 凡年满十六周岁（含十六周岁，下同）至六十五周岁（含六十五周岁，下同），身体健康、能正常工作、正常生活的自然人均可成为本合同的被保险人。 第三条 投保人 对被保险人具有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人。其投保人数必须占约承保团体人员的75%以上，且投保人数不得低于5人。 受益人 本合同保险金的受益人为被保险人本人。 保险责任 第五条 保险责任 一、在本合同保险责任有效期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起九十日后（即自第九十一日起）因首次罹患疾病（续保者无九十日疾病观察期的限制），在二级或二级以上医院住院治疗的,或因生命垂危须抢救的，实行就近医疗原则，待生命体症稳定后转入二级或二级以上医院诊疗的，投保人对被保险人自住院之日起九十日内所支出的、符合保单签发地社会医疗保险（以下简称医保）主管部门规定可报销的由被保险人实际支出的住院医疗各项费用，按如下规定给付各项医疗保险金： （一）无社会医疗保险的被保险人 1、药品费用按75%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的45%； 2、住院费用按85%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的6%； 3、治疗费用按80%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的30%； 4、检查费用按75%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的14%； 5、材料费（释义7）用按75%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的5%； （二）拥有社会医疗保险的被保险人，按照当地医保规定按比例报销医疗费用后，对被保险人剩余的且符合医保规定可报销范围的医疗费用，投保人给付剩余医疗费用的80%。 （三）拥有公费医疗的被保险人，按照公费医疗规定按比例报销医疗费用后，投保人承担被保险人剩余的且符合医保规定可报销范围的医疗费用。 二、保险期间届满，被保险人治疗仍未结束的，投保人所负给付保险金责任的期限，自保险期满次日起计算，住院治疗者至出院之日止，最长以60日为限。 三、投保人所负给付保险金的责任以保险金额为限，在保险期间内，对被保险人一次或者多次累计给付的保险金达到保险合同载明的保险金额时，投保人对该被保险人的保险责任终止。 四、医疗费用保险补偿原则 1、本合同住院医疗费用保险适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。 2、投保人在扣除被保险人通过其他途径获得医疗费用补偿后，剩余的医疗费用按本合同第五条第一项的规定给付医疗保险金。 五、被保险人因医疗条件限制，需转院治疗，必须有转出医院主治医师以上级别的人员签署的会诊报告及转院证明。被保险人转入的医院应符合本合同约定的医院。 责任免除 第六条 原因除外 一、 投保人对被保险人故意伤害； 二、被保险人 故意 犯罪 或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为； 三、被保险人自致伤害； 四、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击； 五、原子能或核能装置所造成的核爆炸、核辐射或核污染； 六、战争、军事 冲突 、恐怖行为、暴乱或武装叛乱； 七、被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、职业病、特定传染病、地方病、性病、精神病，以及投保本保险之前或在投保后90天观察期内罹患的疾病及其并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复； 第七条 期间除外 一、被保险人健康护理、健康检查、疗养等非治疗行为； 二、被保险人在疗养院、康复医院、联合诊所、医院、中外合资医院、私人诊所、家庭病床、挂床治疗、特别护理等； 三、被保险人的一般牙齿治疗、镶补或安装、修复假牙、假眼、假肢或者装配助听器、验光配镜及屈光矫正手术、整容、矫形手术、心理咨询、器官移植等医疗行为； 四、被保险人投保本保险之前或在保险观察期内已出现临床症状，并已针对临床症状进行相应的诊疗，在保险观察期后首次确诊的； 五、被保险人以捐献身体器官为目的的医疗行为； 六、被保险人接受变性手术、预防性手术，如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等，进行人工辅助生殖、治疗不孕症、进行药物或疫苗试验； 七、被保险人在中国境外（含台湾、香港、澳门地区）发生的医疗费用。 八、被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间； 九、被保险人酒后驾车、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车期间； 保险金额和保险费 第八