一事故链分析法山东海事局.docVIP

海上事故原因分析策略探究 东营海事处（贾晓明） 概述：2010年，山东辖区共发生水上交通事故24起，同比↓ 29.4%。死亡失踪18人，同比↓28%；沉船7艘，同比↓22%，直接经济损失4.67亿元，同比↑569%。 其中，24起事故中，船舶碰撞事故16起，占66.7%；触损、搁浅、风灾、火灾事故各2起。虽然相关数据呈下降趋势，但安全形势不容乐观，更需要进一步找准方法，分析事故根本原因，从而解决问题，确保海上安全。要查明事故发生的原因，必须建立在掌握和了解事故发生过程和结果的实际情况的基础上。调查取证并对所有证据进行审查判断是就是为了查清事故发生的真实情况，这部分工作非常费时耗力并且常常遇到种种困难，而查明或分析事故原因也并非易事，往往同一事故因人的认识不同，而得出不同的原因。 就海上事故原因分析的现状来看，海上事故原因分析是一个薄弱环节。其原因似乎应归于长期以来缺乏这一领域的研究，从而使实践活动难于得到比较完善的理论指导，本文从事故的本质入手，用事故链方法对事故成因进行分析。 一、事故原因的分类 为了很好地认识海上事故的原因，并且抓住海上事故原因的关键方面，以便恰当地根据海上事故的原因确定当事人的法律责任，以及有重点地提出预防海上事故再次发生的各种措施的安全建议，有必要对事故原因在性质上进行分类。1、按事故的致因层次分类2、按原因表现形式分类 按事故的致因层次分类a直接原因 b间接原因 c基础原因 按原因表现形式分类 a条件与原因b直接原因和间接原因c主观原因与客观原因d主要原因和次要原因e最终原因和近因f原因和可能的原因 二、分析事故原因的思路 为了搞好事故原因的分析，首先要清楚事故分析包含两层含义：其一是指对所有或某类海上事故这一整体的原因分析，采用的方法一般是数理统计；其二是对每一起具体海上事故的原因做出分析，采取的方法一般是逻辑推理。实施过程中主要包括以下思路： 1、正确运用因果关系理论与求取因果关系的逻辑方法 2、结合行业技术原理进行分析3、从安全管理角度用系统的观点分析事故原因 4、采用理论性和逻辑性强的方法分析事故原因 海上事故原因分析 海上事故原因分析是运用逻辑和推理，在事实与结论之间建立联系，探求事故为什么会发生的过程，即根据调查的事故事实，重现事故的发生、发展与结果的过程，从中找出事故发生的各种原因。事故原因的具体分析方法很多，不同的事故，不同的调查人员，可能所使用的分析方法看起来千差万别。但基本上讲，原因分析的方法和程序都是大致相同的，都是综合调查的结果，从系统整体分析出事故的原因。 （一）、事故事实认定  海上事故发生后，调查人员通过船长的《海上交通事故报告》、询问有关人员、现场勘查、获取VTS、VDR\AIS等证据调查，会得到大量的各类信息，有些信息可能相互矛盾或者是错误的。调查人员首先不是确定失误，而是应始终牢记海上事故调查的首要任务就是确认事故事实。主要从以下方面进行： 1、确定事故发生时正在从事的工作、进行的活动；2、亲自进行事故场景的排演；3、处理与其他证据有矛盾的“事实”；4、通过询问确认事实；5、测试/检查有关部件确定故障模式和物证；6、回顾规则、程序和工作记录确定符合或执行程度。 事故事实不是假定、主张、分析或推断，有时不可能完全确定所有事实，就必须提出假设，无法证实的假设在事故调查报告中需要注明。 事故事实确认后，通过组织这些事实和证据，就能按时间顺序建立导致事故的事件描述，即建立事故事件链。事故的事实是事故调查的基础，通过详细分析能够帮助调查人员确定事故发生的原因因素。 （二）、事故原因分析 任何事故原因分析方法都是为了确定事故是怎么发生的，调查人员可以使用任何能够帮助他确定事故原因因素的方法。实践证明，海上事故或灾难很少是由一种人的失误或单一事件所造成的，它们几乎都是由一系列不严重的失误或事件的叠加、互为因果导致的。也就是说，这些事故或灾难都是失误链或事件链发展的最终结果。换言之，一系列失误链或事件链的连续发展，将导致事故或灾难的发生。这些失误链或事件链可能是顺序地发展，也可能是无序地发展；它们之间可能有联系，也可能没有联系；它们之间的联系可能是明显的，但也可能是不明显的。在常规情况下，由潜在因素而形成的失误链通过一定时间与条件的发展而进入增长期，在特定条件下，当不安全行为发生后，又发展进入了临界期，直至最后的工作差错而导致事故的最终发生。１、建立事故的事件链  汇总所有调查材料，通过对材料的审查、判断及分析，筛选出能反映事故事实的资料。运用这些材料描述事故发生的背景、发展过程和造成的后果，形成事故的事件链。 具体的讲，事故链对事故的描述至少应包括如下内容：