在医疗保健机构外出生婴儿申请发放-海珠区妇幼保健院.doc

在医疗保健机构外出生婴儿 申请发放《出生医学证明》须知 尊敬的家长： 根据《广东省卫生计生委广东省公安厅关于出生医学证明的管理办法》和有关出生医学证明管理文件的规定，在助产机构外分娩的新生儿，由拟落户地县级管理机构签发拟落户在助产机构外分娩，拟落户医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记表出生医学证明提供单方亲子鉴定证明的，出具出生医学证明时，只打印已鉴定方信息，提供双方亲子鉴定证明的，打印父母双方信息新生儿姓氏原则上应随父姓或母姓，选取第三方姓氏需符合有关规定并提交证明材料；新生儿中文姓名应用规范汉字填写。一经签发，签发机构对证件记载的信息原则上不作变更。新生儿父母（监护人）需变更新生儿姓名，应在登记户后，由公安机关户登记机关办理。出生医学证明正、副页，入户只正页。新生儿需变更户籍的，需提交原户籍注销的证明材料附件 医疗保健机构外出生的出生医学证明首次签发登记表 分娩信息、婴儿姓名及其父母相关信息 婴儿姓名 性别 出生年月 年 月 日 时 分 出生地 省 市 县（区） 乡 出生孕周 周 健康状况 良好 一般 差 出生体重 克(g) 出生身长 公分(cm) 母亲信息 姓名 年龄 出生医学证明存根粘贴处 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 父亲信息 姓名 年龄 国籍 民族 有效身份证件类别 有效身份证件号码 家庭地址 领证人 姓名 与婴儿关系 有效身份证件类别 有效身份证件号码 领证人需提交的证明材料 由婴儿父母或监护人出具的“亲子关系声明”； 亲子鉴定证明。 以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。出生医学证明一经签发，证件上的各项信息原则上不应变更。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日 注：1填写首次签发登记表时，需提供婴儿父母有效身份证件原件并提交复印件。 2.表中的婴儿姓名及其父母相关信息由领证人填写，所有项目要字迹清楚，若出现涂改，相应内容须由领证人签字确认。 附件 亲子关系声明 （婴儿姓名）， （性别）是 （母亲姓名）与 （父亲姓名）亲生。 母亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话 父亲姓名 出生年月 国籍 民族 现居住地 联系电话 出生时间： 年 月 日 时 出生地： 省 地 县（市） 乡 村 由 （接生人员签名）接生，与婴儿关系 因 原因，未在医院出生。 父亲有效身份证件类别 母亲有效身份证件类别 以上情况若不属实，愿负法律责任。 母亲姓名 有效身份证件号码 日期 父亲姓名 有效身份证件号码 日期 （或监护人签名 日期 ） 证明人签名 日期 证明人与婴儿关系