ATS肺真菌感染指南2011中译文.doc

编者按：近年来，肺部真菌感染的发病率、诊断率及临床严重程度均显著增加，除HIV感染者外，器官移植后接受免疫抑制剂或患自身免疫性疾病的患者亦日益增多。同时，CT、PET、支气管镜、纵隔镜及影像辅助胸腔活检等诊断技术的发展，提高了真菌感染的诊断率。2011年初，美国胸科学会（ATS）发布了新版成年人肺部真菌感染治疗指南。指南全面介绍了近年来的新药、新治疗手段及新发现的真菌，为1988年ATS肺部真菌感染指南发布以来的首次更新。由于1988年版指南仅覆盖了HIV感染者，加上近年来一些新抗真菌药纷纷面世，因此该版指南几乎为全新内容。本刊推出指南全文的中译文，希望能对感兴趣的读者有所帮助。但有限于译者水平，错误在所难免，恳请读者原谅与指正。 An Official American Thoracic Society Statement: Treatment of Fungal Infections in Adult Pulmonary and Critical Care Patients 《成年及危重患者肺部真菌感染治疗指南》 目 录 介绍 方法 抗真菌药：概论 多烯类 唑类 棘白菌素类 真菌感染的治疗 组织胞浆菌病 孢子丝菌病 芽生菌病 球孢子菌病 类球孢子菌病 隐球菌病 曲霉菌病 念珠菌病 肺孢子菌肺炎 其他真菌感染的治疗 术语表（未列出） 关键词：真菌性肺炎；两性霉素B；唑类抗真菌药；棘白菌素类 近年来，随着免疫缺陷患者如恶性肿瘤、血液病、艾滋病和使用免疫抑制剂的器官移植或自身免疫性炎性疾病患者的增加，真菌感染的发病率急剧增加。新的诊断方法和技术，包括抗原检测、聚合酶链反应、血清学诊断、CT和PET扫描、支气管镜、纵隔镜检查和电视辅助胸腔镜活检等技术的发展，肺部真菌感染的确诊率有了很大提高。同时，新的方法（新药）的出现为医生提供了更多治疗这些疾病的选择。以往可用的抗真菌药仅限于两性霉素B、氟胞嘧啶和少数唑类药物，目前有了更多选择包括抗真菌活性更强的新唑类药物、两性霉素B含脂制剂和棘白菌素（echinocandins）在内的新抗真菌药物。鉴于肺部真菌感染治疗发生的变化，美国胸科协会（ATS）组织真菌感染专家工作组，制定了1个简要的肺部和重症真菌感染的临床治疗策略。本指南重点关注3个主要领域：①地方性真菌病，包括组织胞浆菌病，孢子丝菌病，芽生菌病和球孢子菌病；②免疫缺陷和危重患者的感染，包括隐球菌病、曲霉病、念珠菌病及肺孢子菌肺炎；③罕见的新出的真菌感染。 方法 本文所有涉及评价真菌感染治疗的文献，均已经审查并由专家进行解读。为了检索公开发表的证据，工作组成员对期刊杂志上发表的文章和以前发布的指南进行了综述和评价，并检索了电子数据库包括PubMed和MEDLINE，但是，通常只有英文文献可被利用。本指南纳入了大多数的相关文献，并经工作组成员讨论达成共识。虽然美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会（IDSA）最近通过了临床指南的证据质量和推荐强度的分级方法，但本指南的作者们对各主要建议的审查，仍是根据美国预防医学工作组制定的证据基础分级（表1和表2），即按照以前的准则进行分级[1-3]。本文中各个节段，在ATS真菌感染工作组成员充分商榷的基础上，对文献中尚无结论的具有挑战性的临床情况给出了专家解读。为方便读者，文末列出了罕见术语定义的词汇表。 所有编写委员会成员声明：不存在任何利害冲突；专家组主席竭尽努力公平审定，以确保指南的推荐与任何利益无关。但是，应该说明，本指南编写始于官方2008年制定和修订的ATS的利益冲突指南[4]之前。 表1 推荐或反对治疗真菌感染的使用强度分类 类别 定义 A 对推荐应用有充分证据支持 B 对推荐应用有中等证据支持 C 对推荐应用缺少证据的支持 D 对反对应用有中等证据支持 E 对反对应用有充分证据支持 表2 对证据质量分级的推荐依据 级别 定义 Ⅰ 至少有一项设计良好的随机对照临床试验作为证据 Ⅱ 至少有一项设计良好的 非随机临床试验 或 队列或病例对照分析研究（来自1个中心的更好） 或 多中心患者序列研究 或 非对照实验值得重视的结果均可作为证据 Ⅲ 证据来自于著名专家的意见、描述性研究或在专家委员会上的报告 抗真菌药：概论 多数情况下，真菌感染治疗是基于致病菌的种类、感染的严重程度和患者的临床表现。详细指南包括具体的推荐剂量，将在后面有关特定的真菌及感染部位的部分阐述。本部分将概述主要的抗真菌药物包括新型抗真菌药如广谱的唑类和棘白菌素类。 多烯类抗真菌药 典型的多烯类药物是两性霉素B脱氧胆酸盐（两性霉素B）。两性霉素B仍是治疗严重真菌感染的主要药物，尤其对于致命的真菌感染疾病，包括曲霉病、隐球菌病、系统性念珠菌病，以及一些严重的组织胞浆菌病、芽生菌病、球孢子菌病和接合菌病