中风后吞咽功能障碍临床观察表.doc

病例观察表 临床观察单位； 陕西省中医院脑病康复室 患者姓名： 患者家庭住址： 患者联系电话： 临床观察医生： 临床观察时间： 起始时间： 结束时间： 填写说明 1. 请使用蓝色、黑色或蓝黑色钢笔或签字笔填写，铅笔无效。 2. 本表格共有两类问题：选择题用大小方框表示，您需要在大方框“ ”内填写选项的代码或相应的数值，每个方框内只能填写一个数字，在小方框“ ”内划“×”表示您选择该项，例如“ ”；填空题用“___”表示，您需要在横线上填写文字或数字，字体为正楷。 3. 修改说明：错误之处纠正时需用红色钢笔或签字笔在错误处居中划一道横线，并签署修改者姓名及修改时间，原改处应能清晰可见。不要用橡皮擦、改正液遮盖或划许多条线。 举例：25.4 2.54 （张三09/02/20） 4. 缺失或不可得的数据可在相应部位填写“NA”。  临床观察流程图 入院时 15天 30天 60天 患者基本信息 × 脑血管事件 × 既往史 × 洼田饮水试验评分 × × × × 功能独立性（FIM）评分 × × × × 不良血管事件 × × × 住院期间合并症 × 最终诊断 × 血辅助检查 × 影像学检查 × 观察终止表 × × × 满意度调查 × CRF声明 × 注：× 为不同时点必须完成的信息，观察终止表为患者退出研究时可随时填写。 入组标准及排除标准 1 入组标准： ①符合全国第四届脑血管病学术会议修订的脑梗死、脑出血诊断标准，并经CT或MRI证实；是□否□ ②神志清楚，有吞咽障碍，洼田饮水试验评分3级以上，且病程60天以内；是□否□ ③无严重痴呆、精神障碍及无法合作者；；是□否□ ④签署知情同意书。是□否□ 以上4个问题中，如有任何一个问题的回答为“否”，则该患者不能入选本研究。 2 排除标准： ①妊娠及哺乳期妇女；是□否□ ②对于针刺严重晕针者。是□否□ 以上2个问题中，如有任何一个问题的回答为“是”，则该患者不能入选本研究。 访视1: 住院当天 您需要在住院当天完成下列内容： A：患者基本信息 B：脑血管事件 C：既往史 D： 洼田饮水试验评分 E： BI指数评分 A 患者基本信息 A1 病例号：____________ A2 姓名：______________ A3 □性别：1-男性；2-女性 A4 □出生日期： 1 9 年 月 日 A5 □民族：1-汉族；2-壮族；3-满族；4-回族；5-苗族；6-其他__________； A6 □婚姻状况：1-未婚；2-已婚；3-离异；4-丧偶；5-再婚；0-不详 A7邮编： A8现住址：__________省_________市__________区/县_________路/街道___________号 A9宅电 ：___________ A10手机1：___________ A11 首次血压： / mmHg （住院后首次，平卧位） B 脑血管事件 B1 □初步诊断：1-脑梗死；2-脑出血 B2 本次卒中发作的日期： 2 0 年 月 日 时间： 点 分 （即最后看起来正常的日期和时间） （24小时制） B3 本次卒中前是否有TIA发作：1-否；2-是；0-不详 B4 首次到达本院的日期： 2 0 年 月 日 时间： 点 分 （本次发病后首次到达登记医院的日期和时间，包括门诊、急诊或病房） （24小时制） B5 住院日期： 2 0 年 月 日 时间： 点 分（24小时制） B6 □脑梗死OCSP分型：1部分前循环(PACI)；2完全前循环(TACI)；3腔隙性(LACI)；4后循环(POCI)；0不详 B7 □脑出血部位；1基底节；2 脑叶；3丘脑；4小脑；5脑干 B8 出血量评估 根据多田氏公式计算出血量 多田氏计算公式,血肿体积= Π /6 × a × b × c（a 为血肿的最大长径，b 为最大长径垂直的直径，c 为血肿的层数）, C 既往史 C1 □糖尿病：1-否；2-是，患病______年；0-不详 C2 □高血压：1-否；2-是，患病______年；0-不详 C3 □高脂血症：1-否；2-是，患病_____年；0-不详 C4 □卒中家族史：1-否；2-是；0-不详 C5 □肥胖：1-否；2-是； C5 □吸烟：1-从不吸烟；2-以前吸