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医学影像 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 十八、医学影像管理与持续改进 （门诊部 影像科） 评审标准 评审要点 评审方法 负责科室 主管领导 4．18．1医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲｌ、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。医学影像 4．18．1．1 医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。 【Ｃ】 1．医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。 2．提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 3．Ｘ线摄影、超声检查提供24 小时×7天的急诊（包括床边急诊）检查服务。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看医院提供的执业许可证件、《放射诊疗许可证》；2.查看医院提供的医学影像服务项目清单。 【现场核查】1.实地检查普通放射、CT、MRL、超声、核素成像等场地、布局、设备；2.查看各种影像检查照片（ERCP、IVP、全消化道双重造影、气钡灌肠、CT血管三维重建、HRCT、骨骼三维重建，气管重建图像、肝脏结节病变及肾脏CT片、垂体及脑梗塞片）；3.查看X线摄影、超声检查工作人员排班表；4.检查床旁放射检查、超声检查设备及状态。 医学影像 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。 2．ＣＴ、ＭＲ提供24×7天的急诊检查服务。 3．有完善的ＰＡＣＳ系统。 【查阅资料】（时限为2个年度） 查看医院提供的服务项目、时限规定与普通项目当日完成检查并出具报告的文件。 【现场核查】1.实地检查普通放射、CT、MRL、超声等部门的候检处有服务项目、时限与当日完成检查并出具报告普通项目的公示；2.查看CT、MR工作人员排班表；3.现场演示PACS系统。 医学影像 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。 2．ＰＡＣＳ系统运行良好，图像清晰，方便医生工作站调阅，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。 【现场核查】1.实地检查各类影像检查的登记本，实现统一编码，一人一个唯一编码管理；2.现场在线从PACS系统中调阅3年内（含3年）影像资料，具备3年以上离线存储功能。 医学影像 4．18．1．2 根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 【Ｃ】 1．医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。 2．各级各类人员具有相应资质和执业资格。 【查阅资料】（时限为1个年度） 查看医院提供的医学影像科医技护人员配置情况表（学历、专业、执业证书、培训证书）。 【现场核查】按照工作人员排班表。核查人员资质、执业资格、专业技术职称证书。科主任具有副高以上职称，从事本专业15年以上。 医学影像 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据医院功能任务与设备的种类设若干专业组，由具备副高以上专业技术职称人员负责。 2．各专业组齐全、设置合理，人员梯队结构合理。 3．科主任具备副主任医师以上专业技术任职资格。 【查阅资料】（时限为2个年度） 1.查看科室提供的各专业组人员花名册；2.查看各专业组组长的职称证书。 【现场核查】核查各专业组检查登记本、检查申请单与报告存根，核对与所提供的花名册人员是否相符。 医学影像 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1科主任为主任医师，具有较强的学术影响力。 2．具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称。 【查阅资料】（时限为3个年度） 1.查看医院提供的相关专业职称证书；2.查看医院提供的外院同专业3位具有主任医师职称的人员对中青年学术带头人在本专业领域学术水平的认可证明。 【访谈调查】询问中青年学术带头人（含所在医院认定具体条件的），每人须现在就所在专业最新学术进展进行阐述，评价其学术水平。 医学影像 4．18．1．3 医学影像检查室内设有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程