不典型表现的急性心肌梗死误诊病例分析.docVIP

精品论文 参考文献 不典型表现的急性心肌梗死误诊病例分析 张秀艳1　孙明娟1 张利环2　　（1吉林省通化市新站社区卫生服务中心　134001；2吉林省通化市中心医院 134001） 【中图分类号】R542.2+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）47-0192-02 【关键词】 不典型急性心肌梗死 误诊 漏诊 急性心肌梗死（AMI）是指急性心肌缺血性坏死，是冠状动脉疾病中的常见类型，也是临床常见的急危症之一。其首发症状典型者表现为持续剧烈的胸骨后压榨样疼痛。急性心肌梗死(AMI)典型发作时较易做出诊断，但对于首发症状不典型AMI患者，有很多是以其他部位的疼痛为临床表现，有近1/3的患者缺乏典型症状，近年又有向年轻化发展的趋势，再加上患者对AMI不典型症状的认识不够，由于基层医院因缺少冠状动脉造影等介入技术及各种条件的限制，则有可能导致诊断误诊或漏诊，延误治疗，甚至危及生命。近3年来在临床工作中遇到3例临床少见的特殊类型的心肌梗死患者，分别误诊为急性胃肠炎、短暂性脑缺血发作、口腔科疾病、等，为引起基层医院医生的高度警惕，本文就其临床资料进行分析。 一、临床病例 例1. 患者，男，66岁。自诉以往时常出现生气后上腹痛、恶心、呕吐伴腹泻，服止泻药多自行缓解，自认为是肠炎。因2h前无诱因稀便3次(无脓血)，同时上腹痛较以前加重，恶心呕吐2次(吐物为胃内容物)入院。查体：面色苍白，痛苦表情，心肺听诊正常，腹软，上腹压痛。初步诊断为急性胃肠炎。经静脉点滴庆 霉素，加用山莨菪碱，肌注爱茂尔等药物治疗，2h后病情仍不减轻，急查心电图示：Ⅱ、Ill、aVF导联ST段明显抬高，I、aVL、V导联的sT段下移，心肌酶增高。诊断为：急性下壁心肌梗死。经吸氧，含服消心痛，静滴极化液、硫酸镁、丹参、速尿后症状略缓解。经治疗临床痊愈出院。 例2.患者，男，60岁。打麻将时突发头晕，眼 发黑，继而右侧肢体运动不灵活，语言不清。无心前区疼痛及呼吸困难。6～7min后肢体运动恢复正常，言语转清，自诉胸闷。1h后又发作上述肢体活动障碍，分钟后又恢复正常。但头晕、胸闷未缓解。当时查体：T 36.0℃，P 100次/min，BP 90/60mmHg,心、肺听诊无异常。神经系统未见异常体征。诊断短暂性脑缺血发作。予以低分子右旋糖酐500ml静点，口服阿司匹林，病情无变化。次日常规心电图检查，心电图II、III、avF导联ST段弓背向上抬高0.1 mv～0.2 mv，且Ⅲ导联抬高幅度大于II导联，心肌酶GOT 105 u/L，CK 1 402 u/L，LDH 219 u/L，aHBDH 237 u/L. 诊断 急性下壁心肌梗死，经积极治疗临床痊愈出院。 例3.患者，女，63岁，左侧第一磨牙和第二磨牙反复发作疼痛伴胸闷3天加重3h就诊。3天前着凉后牙痛、流涕，自服去痛片及头孢氨苄、甲硝唑，症状无明显缓解,3h前牙痛、胸闷加重来院就诊。患者既往身体健康。门诊查体：T 37℃，P 85次/min，R 16次/min，BP 90/60mmHg，神志清，口唇无发绀,齿龈未见肿胀。心肺视诊无异常。常规的心电图检查：心电图示：II、III、avF、ST弓背向上抬高＞0.2 mV，QRS波均呈qrs型，T波倒置，V7、V8、V9导联呈Qr型、ST段抬高0.1 mV。诊断：急性下壁后壁心肌梗死。经积极治疗，住院20天基本治愈出院。 二、讨论 误诊漏诊原因 最主要原因是患者缺乏急性心肌梗死典型剧烈疼痛症状，急性心肌梗死发病的轻重缓急，梗死范围的大小，是与冠状动脉血栓形成、完全闭塞发生的快慢、部位和有无侧支循环密切相关。急性心肌梗死近年来发病率明显增加，其临床表现多样化，急性心肌梗死（AMI）是指急性心肌缺血性坏死，是冠状动脉疾病中的常见类型，也是临床常见的急危症之一。其首发症状典型者表现为持续剧烈的胸骨后压榨样疼痛。 缺乏典型症状者约占1/3，而以无痛性或以消化道症状(腹痛、恶心、呕吐、腹泻等)、咽痛、咽干、牙痛、头痛、心功能不全、心律失常、喘憋、呼吸困难、晕厥、血压降低等为首发症状或主要症状的一些不典型病例，某些医生对其认识不足，极易造成漏诊、误诊，应引起基层医生的高度警惕。 例1其原因为迷走神经传入纤维感受器位于心脏下壁表面，当下壁心肌缺血、缺氧时，迷走神经受坏死心肌的刺激，心排血量下降，组织灌注不足，常表现为消化道症状而出现恶心、呕吐、腹泻等症状。例2的主要原因是患者发生心肌梗死时血压波动，反射性引起脑血管痉挛，产生短暂性脑缺血，或由于严重的心律失常，心源性休克也可以导致脑缺血，尤其是老年脑血管硬化者更容易发生。［1