关节镜的规范诊治.docVIP

精品论文 参考文献 关节镜的规范诊治 黄石市爱康医院 湖北 黄石 435000 关节镜检查（arthroscopy）是应用于关节腔内部检查的一种内镜，借助它可以直接观察滑膜、软骨、半月板与韧带，特别是通过关节镜技术采取滑膜更为诊断各种关节炎提供了病理依据。它在各种滑膜炎的诊断、治疗及科研工作中起着其他手段不能代替的作用。它不只为关节病提供直观的信息，同时可在非开放性手术条件下进行关节内病变组织的切除和修复，具有痛苦少，恢复快，减少术后并发症和手术费用等优点。 关键词：关节镜、膝关节、关节炎 中图分类号 R684 文献标识码 A 概述 关节镜从最早需要通过目镜直视的庞大镜片系统，发展到通过电视摄象系统将图像反映在监视器上，使图像更为清晰，且避免给操作者带来不良影响（如视网膜灼伤）。近年来光导纤维的发展也为关节镜的小型化创造了条件，从普通直径4.5mm的关节镜发展到0.5～1.8mm，甚至近似于16号注射器的针状关节镜，从而使镜检更为简便，所需辅助条件更为简化（如康复室，人员配备，器材等），有时在门诊就可以进行检查，费用也更加低廉，检查关节可小到像颞颌、指间关节等。尽管小型关节镜的影象可能没有普通关节镜清晰，但足以为临床分析提供可靠的信息。 我国关节镜的应用起步较晚，1982年沈阳召开的第一期全国关节镜学习班以后，该项技术才在全国广泛开展起来。目前所采用的仍是普通关节镜，主要用于膝关节检查和直视手术，如关节内游离体的清除，滑膜切除，半月板部分切除术，关节软骨修复术，肿瘤切除术等。 关节镜应用 尽管关节镜能提供直观的诊断信息，但它毕竟是一个有创伤的手术，故一般都应在详细采集病史，全面体格检查及必要的辅助检查（包括关节液分析）之后，尚不能明确诊断时应用。 2.1适应证 ①诊断不明的炎性与非炎性关节病（尤其拟诊RA，OA或晶体性关节炎的患者）。②已诊断的炎性关节病的症状与临床表现不符，治疗无效者。③临床表现提示急性化脓性关节炎而培养阴性，或采用合理的抗生素治疗及重复闭式引流无效者。 2.2禁忌证 1．绝对禁忌证　①败血症。②关节活动明显受限，严重的关节僵直，关节腔狭窄，不能配合检查。③凝血机制异常者。④手术野皮肤有感染。 2．相对禁忌证　①滑膜增生性炎症，关节极度肿胀而浮髌试验阴性，提示增生滑膜已填充关节腔，此时不易注水膨胀，无法观察关节内结构，强行施关节镜检查可能造成关节内出血。②病毒性肝炎。 2.3合并症 1．感染 如不注意无菌操作可以引起感染，故应与一般膝关节手术无菌操作方法同样对待。 2．软骨和关节囊的损伤 为了避免此种损伤，关节腔内应先注入盐水，使关节腔充盈后，再用配套的关节镜套管针进行穿刺，而且应先用锐性闭塞器穿透肌膜至关节囊及滑膜后，改用钝性闭塞器，继续进行穿刺，则较安全。 3．关节内出血和外伤性关节炎　关节镜检查后12～24小时内，有沉重感和轻度疼痛，以后消失。一些患者有反应性积液，2～7日内消失，这或与原有的病变有关系。有的患者经检查后膝关节积液完全消失，有松快感，这是由于手术中盐水灌洗和洗净的结果。若活体组织检查范围广，可以引起出血，如镜视下手术超过2小时，则可产生类似外伤性关节炎的症状。但短时间内可消失。镜检后24小时内要避免剧烈活动。 关节镜的使用过程 3.1一般步骤 关节镜的小型化已使其操作可以简化到在门诊及局麻下进行，但我们现仍使用普通膝关节镜，在手术室进行，其步骤简述如下。 持续硬膜外麻醉下，置患肢于手术台上，用硬膜外穿刺针于髌上囊做关节穿刺，将渗出液抽出，向关节内注入生理盐水使关节腔扩张（盐水瓶悬挂高度一般为高于膝关节1m左右）。穿刺点选在髌腱外侧缘，股骨外踝前缘，胫骨上缘形成的三角形中心上。 先在皮肤切0.5cm左右小口，然后用和关节镜直径配套的套管针穿刺，拔去锐性闭塞器，换以钝性闭塞器，将关节镜插入关节腔内，观察顺序如下：髌上滑膜皱襞－髌股关节－内侧隐窝（内侧的内壁、髌内侧滑膜皱襞、内踝的隐窝面）－内侧的胫股关节（内侧半月板、股骨内踝前下面及相对的胫骨关节面）－再至髌上囊－外侧胫股关节（外侧半月板、股骨外踝前下面及相对的腔骨关书面）－外侧隐窝（外侧的内壁、股骨外髁的隐窝面、肌健）。以上所见可以照相。最后可作活体组织检查，洗净后排尽充盈的液体，拔出套管针，缝合皮肤切口。 3.2注意问题 关于关节镜检查时是否应用止血带有不同看法，作者认为镜检开始时不用止血带为好，这样可使关节内组织结构保持正常的外观，容易判???正常或异常组织。为诊断而施关节镜手术（包括清膜活检），一小时左右的操作足矣；如欲继续行治疗性