关节镜下空心拉力螺钉治疗胫骨髁间棘骨折.docVIP

精品论文 参考文献 关节镜下空心拉力螺钉治疗胫骨髁间棘骨折 谢静波１　肖义兵１　鄢义云１　伍俐亭２通信作者 　　１．江西省丰城市人民医院骨一科　江西　丰城　３３１１００;２．江西省儿童医院　江西　南昌　３３０００６ 作者简介:谢静波,男,(１９８０－),本科,主治医师,研究方向:脊柱,关节. 　　【中图分类号】R６８７ 【文献标识码】A 　　【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０９８２－０２　　 　　Pringle在１９０７年首先描述了胫骨髁间棘骨折,１９５９年Meyers和McＧKeever对此类骨折进行了进一步分型.随着运动伤、交通事故伤的不断增多, 胫骨髁间棘骨折发生率明显增高.以往的保守治疗或关节切开复位固定存在着骨不连、畸形愈合、关节内粘连、活动受限、髁间窝撞击综合征、股四头肌萎缩等并发症.近年来关节镜下治疗逐渐取代了以往的关节切开术,骨折固定的方法包括钢丝、缝线、克氏针、普通螺钉和带线铆钉等,２０１０年１月至２０１４ 年１２月,我们采用关节镜辅助下空心拉力螺钉固定１５例胫骨髁间棘骨折患者,操作简便、复位固定可靠,取得良好临床效果.现报告如下. 　　１　资料与方法１??１　一般资料　本组患者共１５例,其中男９例,女６例;年龄１６~５６岁,平均３４岁.运动伤１０例,交通伤５例.按Meyers－Mckeever－Zaricznyl[１－２]骨折分型:Ⅱ型５例,Ⅲ型１３例,Ⅳ型l例.其中新鲜骨折１４例,陈旧性骨折１ 例.术前Lachman试验阳性１４例,ADT试验阳性１０例.手术指征:x线片及MRI证实的Ⅱ型~Ⅳ型骨折.所有患者术前诊断与关节镜探查结果符合,１５ 例骨折均在关节镜下复位,并以拉力螺钉固定,４例Ⅳ型骨折在螺钉尾帽部增加了垫圈,扩大固定面积.合并侧副韧带损伤２例,胫骨上端隐性骨折４例,均未作手术处理;半月板嵌入骨块下７例,其中内侧前角４例,外侧前角３例;半月板撕裂４例,行修整或部分切除;胫股关节作不同程度软骨损伤４例,行软骨面修整;复位后存在前交叉韧带松弛５例,行韧带紧缩. 　　１??２　手术方法　手术麻醉均采用腰麻或硬膜外平卧位患肢悬空床尾,腿部固定架固定,膝关节屈曲９０deg;.通过标准的前内外侧入路进关节镜镜头、操作器械按次序进行关节探查并治疗相应的关节内合并伤.髁间窝彻底清理,清除髌下滑膜系带、部分膝横韧带及髌下脂肪垫,对陈旧性骨折髌上囊区及关节内外侧间沟纤维粘连束带清理干净.关节腔清理彻底后,用刮匙、刨削刀清除骨折部骨床附着的血痂、骨碎屑,使创面新鲜,用探钩或持物钳将骨块连同韧带拉向胫骨床进行初步复位,检查前交叉韧带是否松弛.若发现韧带松弛,将骨床挖深３—５mm 以恢复韧带张力,再进行复位固定.骨折复位满意后,用探钩或克氏针临时固定,我们采用双克氏针先临时固定,我们采用内侧切口直接２??０cm 克氏针固定骨块,不在重新取切口,屈曲膝关节(超过９０deg;),导针应固定在骨块的中央偏前,以防前缘牵拉后上翘,进针角度与关节面平面呈４５deg;左右(与前交叉韧带呈９０deg;),打入的深度以螺钉的长度为准,过深有损伤后方腘血管的危险.初步固定后,活动克氏针尾部,确认骨块无异常松动、旋转.先拔出一根克氏针,按克氏针的钉道上入导针,直接拧入４??５mm 的空心螺钉,同样的操作再拧入另一个螺钉.拧入过程中应避免晃动,以免松动导致固定不稳. 固定完毕后,关节镜下观察固定骨块的稳定性,以及膝过伸螺钉尾部是否撞击髁间窝,透视确认复位固定良好.术毕按关节镜手术术后常规处理.手术时间平均３０~６０min. 伴有半月板嵌入或损伤,应先复位或修整损伤的半月板;陈旧性骨折骨床内纤维瘢痕必须清除干净,由于韧带挛缩,骨块有时很难解剖复位,可以略偏骨床后侧固定;粉碎性骨折,可以在螺钉尾部增加垫圈,扩大固定范围;对不影响韧带稳定性的小碎骨可以去除;松弛的交叉韧带可以采用等离子刀皱缩韧带表面的方法. 　　图１—４患者男,３９岁,车祸伤,诊断为右胫骨髁间隆突骨折、腓骨近端骨折、外侧副韧带部分损伤:术前正位x线片(图１),关节镜探查可见骨块移位(图２),复位后螺钉固定(图３),术后正位x片显示骨折愈合良好(图４)１??３　术后处理　按关节镜术后护理,患膝弹力绷带包扎２d,支具固定６－１２ 周,术后第１周,鼓励患者自主伸屈关节,股四头肌、胭绳肌等长收缩训练以及髌骨推移训练,休息时用夹板固定在伸膝位;第２~４周渐进的膝关节活动度训练,活动范围要求达到０.~９０.,可以伸直位部分负重下地行走,第３周开始本体感觉训练;第５~６周去除保护支具,按照交叉韧带重建后的康复方法开始各种灵活训练.粉碎性骨折或术中固定不很可靠的,各种活动度训练及下地负重时间适当推迟. １??４　随访及评定指标　摄X线片判断骨折愈合情况;Lachman及