医源性胆管损伤的预防及处理分析.docVIP

精品论文 参考文献 医源性胆管损伤的预防及处理分析 李斌1 梅江2 （1新疆阜康市中医医院 新疆阜康 831500） （2新疆呼图壁县人民医院 新疆呼图壁 831200） 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）23-0140-02 【摘要】 目的 胆囊切除术中胆道损伤的原因、防治及处理方法。 方法 回顾性分析我院2004年12月—2012年12月胆囊切除术中胆道损伤临床资料，探讨在胆道损伤预防及处理方面的经验。 结果 在胆囊切除时胆囊三角区解剖不清或变异是术中医源性胆道损伤发生的主要原因。结论 胆囊切除时必须认清“三管”关系，有无解剖变异，以及切除胆囊后仔细观察有无胆汁渗出，胆管进行性增粗是预防医源性胆道损伤的关键。 【关键词】 医源性胆管损伤 诊断 预防 医源性胆管损伤是指腹部手术时意外造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。主要见于胆道手术，尤其是胆囊切除术。胆囊切除术历经100多年的发展，现已成为腹部外科常见的，安全性较高的手术方式之一。近年来由于小切口胆囊切除术(MO)及腹腔镜胆囊切除术(LC) 等新术式的广泛开展，加上手术医师的技术及责任心等问题，医源性胆管损伤(iatrogenic bile duct injury，IBDI)的发病率日趋增高。由于胆道具有结构精细纤弱、自身修复能力差等特点，使得IBDI所引起的胆瘘、胆道狭窄和反复发作的胆管炎等并发症始终是腹部外科的难题，预防和处理胆管损伤是胆道外科的重要课题之一，如何防治医源性胆管损伤显得尤为重要[1]。笔者总结我院2004年12月—2012年12月共收治的胆囊切除术中胆管损伤8例，对其发生的原因、诊断、预防及处理等分析报告如下： 1 临床资料 1.1 一般资料　本组男3例，女5例，年龄在26-68岁之间，平均年龄在40.9岁，有结石性慢性胆囊炎、胆囊息肉者，择期胆囊切除术者损伤6例，有胆囊管阻塞，梗阻性急性胆管炎急诊手术损伤2例。 1.2 损伤部位　肝总管被丝线结扎3例，肝总管和胆总管被剪刀在分离时剪破裂4例，副肝管被误做胆囊动脉切断1例。 1.3 诊断　胆囊切除术中胆管损伤最主要的是在术中发现，本组全部在术中发现并及时处理，术后效果良好，笔者认为：（1）胆囊切除术后，肝门部放一块白纱布，观察有无黄染，以发现不明显的胆道损伤；有无胆汁外漏，胆囊的完整性检查及胆囊三角区内被扎中空管腔有无进行性增粗，这有利于术中发现胆管损伤做出及时的正确的处理。（2）术后发现黄疸，腹部有腹膜刺激征以及长期反复寒战高热等，腹穿有诊断性价值。（3）采用影像学检查，在基层医院B超是常规检查。有较高的诊断率显示肝内胆管扩张肝外胆管连接性中断，胆总管显示不清。当然，有条件可做CT检查，PTC显示肝内胆管扩张，造影剂于胆总管或肝总管上段中断为真性狭窄，T管造影显现胆总管或肝总管真性狭窄，造影剂经狭窄胆总管或肝总管入肝内胆管而胆总管不显影。 2　讨论 2.1 胆囊切除术中胆管损伤的发生率 胆囊切除是目前最常用的手术，同时也是存在潜在的并发症的手术[2]，如果在术中造成医源性胆管损伤处理不当，将造成不良后果。医源性胆管损伤的发生率大约在0.1%-0.5%之间[3]。 2.2 胆囊切除术中胆管损伤的原因 医源性胆管损伤的原因归结为三点：解剖因素、病理因素、技术因素。 2.2.1 解剖因素 (1)胆囊解剖变异较大，而又多样化，其中易造成胆管损伤的类型是胆管变异，胆囊管过长、与肝总管平行、胆囊管绕过肝总管于左侧汇入胆总管、胆囊管汇入右肝管或右肝管汇入胆囊管增加手术难度而致胆管损伤，或高位胆囊，由于位置较高，特别是左右肋膈弓夹角较小，易发生胆管损伤。本组解剖变异，误把副肝管当做胆囊动脉结扎，切断1例。(2)因Glisson鞘内组织结构疏松，术中牵拉胆囊使胆道成角，三管关系不清，在切断胆囊管时损伤胆管，本组1例。因此，熟知解剖变异是手术成功的关键。 2.2.2 病理因素 (1)急性梗阻性胆囊炎，由于广泛胆囊粘连，造成“三管”解剖不清，尤其在急性炎症期，因局部炎症水肿粘连，极易在解剖胆囊三角区时易误伤胆管。本组2例。(2)胆囊颈部或胆囊管结石嵌顿并与肝总管或胆总管粘连，在解剖或切除胆囊过程中损伤胆管，本组1例。 2.2.3 技术因素 手术者的经验以及认真态度是胆囊切除术成功的一个重要因素。 (1)术者经验不足、防范意识不强、操作不仔细、技术应用不当、盲目追求速度，过度强调小切口（如肥胖患者）忽视了胆囊切除中具有潜在的危险性，未认清“三管”