双侧去骨瓣减压术治疗颅脑损伤临床研究进展.doc

精品论文 参考文献 双侧去骨瓣减压术治疗颅脑损伤临床研究进展 吴长武 （广西柳城县人民医院 545299） 【中图分类号】R651.1+5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）07-0374-02 颅脑在受伤数小时内即可出现脑水肿和颅内高压，造成神经细胞变性坏死、脑移位和脑疝等严重后果。根据（Monroe-Kellie）原理，颅内压有一定的代偿能力，传统治疗颅内压升高的方法（包括过度通气、亚低温、巴比妥类药物和脱水剂的应用等）有一定的作用，但特重型颅脑损伤后，常导致难控性颅高压，传统治疗措施无效。1901年，Kocher首次提倡为颅脑损伤的患者进行手术减压。此后一个多世纪的基础和临床研究证明，去骨瓣减压术能显著降低颅内压、提高脑组织灌注和提高脑组织氧分压。随着新兴材料和手术器械的应用以及手术技能的成熟，去骨瓣减压术取得了长足的进步。尽管如此，仍有部分患者因迟发性血肿或减压不充分而再次手术。在此基础上，逐渐发展为双侧去骨瓣减压术（bilateral decompress craniectomy,BDC）。BDC由Miyazakih［1］在1966年首先提出，并在1971年以后逐渐普及。标准的BDC是指手术去除双侧额颞顶颅骨骨瓣，扩大颅内腔容积，使得脑组织有膨胀的空间，降低颅内压力，解放受压脑组织。在临床应用过程中，可根据实际情况，选择是否去骨瓣、去骨瓣的部位和骨瓣面积。 1.BDC的临床作用 1.1 扩大颅腔容积 颅腔容积相对固定，脑脊液、脑血流量和脑组织三者体积维持在一定范围内，颅脑外伤后，三者的平衡关系破坏，进入恶性循环阶段，颅内压力进行性增高，但通过手术去除骨瓣，扩充硬膜囊，可迅速扩大颅腔容积，使颅内压力下降。Cavusoglu等［2］通过一项前瞻性研究发现，单侧去骨瓣减压术能使颅腔容积扩大（69.1plusmn;16.4）cm3，去骨瓣面积越大，颅腔容积增加越多，因此通过BDC获得的额外颅腔容积是巨大的。另外,Mascarenhas等［3］研究发现，颅腔容积并非固定不变，成人的颅腔容积可随着颅内压力的增高而变大，虽然只是增加很小一部分，却极大地改变了以往对它的认识。 1.2 降低颅内压力、提高脑灌注压 颅内压力（intracranial pressure,ICP）和脑灌注压（cerebral perfusion pressure,CPP）是相互关联的［4-6］。随着颅内压监测技术的进步，去骨瓣减压术在降低ICP，提高CPP方面的作用得到论证。2001年Whitfield等［7］报道了26例行BDC治疗难控性颅高压的患者，可使ICP从（28plusmn;4）mm Hg降到（ 19plusmn;5）mm Hg。Gower等［8］、Yoo等［9］通过进一步研究显示，去骨瓣减压术中，剪开硬脑膜、清除血肿后，ICP可进一步降低，且减压窗尽量靠近中颅窝底可减轻脑干压力。2005年，Jiang等［10］在一项重型颅脑损伤行BDC的回顾性研究中发现，术前患者的ICP为（37.7plusmn;6.4）mmHg，取出骨瓣后为（27.74plusmn;7.2）mmHg，剪开脑膜后为（11.2plusmn;7.1）mmHg；在手术结束时，ICP可稍升高达（16.3plusmn;5.9）mmHg。为取得最好的手术效果，术后24h内ICP和CPP均应维持在正常范围内。 1.3 提高脑组织氧分压 脑外伤后，在各种因素的综合作用下，ICP迅速增高，脑血供降低，脑组织处于相对缺氧状态。近年来，关于去骨瓣减压术后能否提高脑组织氧分压方面的研究颇多。2003年，Jaeger等［11］对3例蛛网膜下腔出血后严重脑肿胀患者植入监测电极，实时监测ICP和脑组织氧分压，去除骨瓣后，3例患者的ICP均降低；而剪开硬脑膜后，ICP更进一步下降；同时，随着ICP的缓解，脑组织氧分压进一步上升。2004年，Stiefel等［12］提出去骨瓣减压术可提高脑组织氧分压，促进患者恢复。随后， Ushewokunze等［13］的研究分别证实了这一观点。Lubillo等［14］进一步阐述了脑组织氧分压监测对手术时机和手术效果进行分析方面的作用。 2.手术治疗 BDC在颅脑损伤中主要应用于两个方面：局限性占位性颅脑损伤和弥漫性脑肿胀。根据颅脑外伤的CT Marshall分型，急性弥漫性脑损伤可分为4型。alpha;型：无可视病灶；beta;型：