护理病历表格.doc

山西省荣军医院 姓名： 床号： 病案号： 护 理 问 题 护 理 目 标 护 理 措 施 护士： 日期： 山西省荣军医院 偏（截）瘫患者健康教育指导表 姓名 性别 科室 床号 项目 日期 方 式 对 象 评 价 护 士 签 名 讲解 示范 书面 病人 家属 掌握 未掌握 安全护理指导 各种意外预防及处理 起立时低血压预防及处理 体位交换及良肢位摆放 进食指导 饮食指导 入厕指导 更衣指导 皮肤清洁与护理指导 步行指导 压疮的预防及处理 轮椅的正确使用 移乘指导 并发症的预防 尿路感染的预防 膀胱训练的方法 心理指导 出院指导 山西省荣军医院 脑瘫患者健康教育指导表 姓名 性别 科室 床号 项目 日期 方 式 对 象 评 价 护士 签名 讲解 示范 书面 病人 家属 掌握 未掌握 安全护理指导 各种意外预防及处理 正确抱姿指导 正确卧位指导 进食指导 饮食指导 入厕指导 预防上呼吸感染 高热的预防及处理 步行指导 皮肤清洁与护理指导 轮椅的正确使用 并发症的预防 服药指导 心理指导 出院指导 山西省荣军医院 入 院 护 理 评 估 床号 姓名 性别 年龄 科室 病案号 婚姻：未婚 已婚 职业 民族 籍贯 病史资料 入院日期 年 月 日 时 资料来源：病人 家属 其他 入院方式：步行 扶行 轮椅 平车 担架 其他 即 往 史 入院诊断 二、入院护理评估 1、生命体征：T P R Bp 2、饮 食：正常 禁食 鼻饲 造瘘管 肠外营养 3、睡眠形态：正常 入睡难 服镇静剂 易醒 失眠 晨起疲乏 其他 4、排泄形态：排尿：正常 留置尿管 间歇导尿 膀胱造瘘 失禁 其他 排便： 日 次 规律：有 无 辅助 5、尿 管：有 无 末次置管时间 6、过 敏 史：有 无 药物 食物 其他 7、自理及活动：独立 协助 依赖 其他 8、皮肤情况：正常 压疮 其他 9、精神情绪状态：情绪稳定 焦虑 紧张 恐惧 其他 10、对疾病的认识：了解 不了解 部分了解 其他