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信访事项代理授权委托书 委托人 姓 名 地址 联系电话 代理员 姓 名 地址 联系电话 现我委托我村信访代理员 作为我的信访事项代理人，代我向有关部门提出有关 的信访事项，并配合乡镇党委和有关部门做好有关我的信访事项的办理工作。在委托代理期间，我承诺不再上访。 代理人的 代理期限 委托人 (签字或盖章) 信 访 代 理 员 （签字或盖章） 党支部 （村委会） （签字或盖章） 注：1、本授权书为信访代理员代理信访专用 2、信访事项代理授权书由授权委托的信访群众签名或者盖章，并说明委托事项和权限方有效。代理人代为承认、放弃、或者变更仲裁请求、进行和解、提起反请求，必须有代理人的特别授权。 3、此书一式三份。一份由委托人存查，一份由代理员存查，一份由村委会存卷 信访事项代理终结报告书 委托人姓 名 所在村 代理员姓 名 所在村 及职务 代理信访事项的内容 代理人的代理权限和期限 信访 代理 事项 的具 体代 理过 程和 结果 委 托 人 意 见 签字（盖章）： 年 月 日 村支部（村委会）见证意见 签字（盖章）: 年 月 日 乡镇 备案 登记 签字（盖章）： 年 月 日 县信访局意见及备案登记 签字（盖章）： 年 月 日 备注 委托人 姓 名