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泻下剂1第一节 ,要采取润下的办法。那么这个呢，在不同的方剂里面，根据证的不同情况，它有不同的体现。我们可以从这几个方子来看一看。 大承气汤 《伤寒论》 【组成用法】大黄四两，酒洗（ 12g） 厚朴八两，去皮，炙（15g） 枳实五枚（12g） 芒硝三合（9g） 右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服，得下，余勿服。 【本方功用】峻下热结。 【适用范围】（1）阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之硬，甚或潮热谵语，手足戢然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。 （2）热结旁流。下利清水，色纯青，脐腹疼痛，按之畅通无坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。 （3） 里热实证之热厥、痉病或发狂。 【方义讲述】首先从大承气汤来看，大承气汤证是一个典型的阳明腑实，热积在里。治疗主要症状是身热汗出，另外大便秘结，大便不通，大便秘结，腹部满痛拒按，因为它是实啊。由于胃气不得下降，浊气上干，所以里面腑实程度而影响到胸脘部，痞满，这就是浊气不得下降而造成的。那么它还可进一步，要注意一个“手足濈然汗出”，就是刚才讲的身热汗出，要注意这个问题，这个汗出，与白虎证不同，它汗没这么多。因为热入阳明既成腑实的时候，津液已伤，它可以随着津液损伤的程度而汗有多少，所以这个汗，不要理解为大汗出。还有一个，到了后来，由于里热太甚，可以出现手足不停的汗出较多，濈然汗出，这个濈然，有 的意思，和其它汗出不同，一阵一阵，象里面向外冒似的，之所以出现这种情况，因为脾主四肢，阳明主四肢，另外还有一个阳明主肌肉的问题，所以汗都是从里而出。到这个时候说明它的津液更伤，要注意，另外还有区别津液的问题，就是看它舌苔，既然热积阳明，它当然是黄腻苔，而且这个黄是比较深色的黄，不是淡黄苔，而且上面的津液也干了，津液是没有的，舌苔上黄腻而干，深黄色，程度越重，颜色越深，干的越甚，由深黄而焦黄，而黑，而焦黑，甚至舌头上可以见到裂纹，芒刺，说明里热、津液大伤。掌握了这些症状就可以了解相应症状的出现了：口渴、神昏，由于口渴、神昏而出现谵语，这些症状都相应而见。 还有一个不同就是：日晡潮热，凡是阳明腑实热积证，到了日晡的时候加重，热也加甚，所以神昏与热入营血的神昏谵语有所不同，它可以有清楚的时候，但到这个时候，它就加重，那么这个时候在上一次提到过日晡是什么时间，一般下午3~5点钟，夏天可以推迟一点，总的来说就是在太阳西下，日落之前，正式解释就是申酉之间，实际上它随着白天的长短，它有不同，因为这个是阳明气旺的时候，所以它就热甚。在这种情况，你用寒下的办法，能够一下子就把热顿然而解，大便一通，热就顿然而解，不是逐渐的下降。这里有几个问题要注意，它虽然肚子里面有很多的有形之积，看上去肚子并不高起，跟气胀，水都不同，但是它有一点：肚子硬，所以这个问题，有时候讲到“痞满燥实，腹大满痛”，如果是初上临床，或对这个情况少见的时候，往往产生怀疑：它肚子有东西，怎么肚子是这样呢，跟正常一样，等到大便一下来，就知道了，那么这个我们没有体会，但大便一下来就知道了。 还有一个问题就是：舌苔，我们刚才非常强调颜色，强调上面津液的多少，但是我们现在环境不同了，条件不同了，那么这些病人往往在医院里经过输液了，输液以后，舌苔就改变了，从上面看是白滑，你透过白苔，可以看到黄苔，还有一些透过白苔看不到黄苔，是寒凉药用的太多了。那么这里还有一个东西可以验证，就是温病，辨舌验齿，有句话叫“前板枯燥”，就是门牙，因为嘴一张开，就看到前面的牙齿，比里边的牙齿清楚，而且前面的牙齿是平的，好看。输液可以解决一般的人体液体的不足，可以在舌苔产生白滑苔，但是对人体的津液亏损，阴分不足，它不能起到根本解决的作用，所以牙齿是干的，前边甚至牙齿如枯骨，这个我们没有经验，在我们吃排骨的时候就有体会了，那吃的排骨一点光泽也没有。在发现它舌苔有所不同，又了解它有这么一段经过，特别经过输液以后，我们为了仔细，再验一下，那么这样我们可以更正确立刻的用药。 因为今天这个介绍主要是以大承气为主，把几个方子一块介绍，可以取得一个用寒下治疗阳明腑实热积证不同程度有一个比较完整系统的概念。 回过来我们先把大承气汤，大黄，芒硝，厚朴，枳实，通过这个还可以回忆一下开始在前面组成变化里面的小承气和厚朴三物汤，由于主要的病机不同，君臣药的位次不同，用量也不同，在这里极容易误解的，因为有人机械的理解君药的分量必须是方中最大的，那么这里厚朴的用量比大黄大了，但是在这里“主病主为君”还是大黄，大黄可以泻积，可以清热，荡涤脏腑嘛。那么提到润的问题，芒硝作为臣药就是润的问题，咸能软坚，咸能润燥，所以芒硝在这里作为臣药，协助大黄泻出热积而燥实的大便。而厚朴跟枳实都是下气的药，行气，向下，下气，下降，那么特别