胃肠道肿瘤术后淋巴漏发生原因及处理-临床营养学现状.PDF

62 临床营养学现状 2013 年 9 月第 5 卷第 3 期 Current Status of Clinical Nutrition, September 2013, Vol. 5, No. 3 ·专家述评· 胃肠道肿瘤术后淋巴漏发生原因及处理 广东省医学科学院广东省人民医院 林锋，蔡观福 淋巴漏是淋巴管道阻塞甚至破裂，以致淋巴液漏 导致水电解质紊乱。 入并大量积聚于腔隙的一种临床疾病。早期的文献报 一般认为，术后淋巴漏是术中较大的淋巴管道切 道成人腹腔淋巴漏的病因以恶性淋巴瘤居多，婴幼儿 断而未妥善结扎所致，但实际上则未尽然。文献显示， 则多数为先天性淋巴系统异常，而作为手术并发症出 从简单的胃大部分切除到复杂的胃肠恶性肿瘤扩大根 现的比例较少，而且大部分是腹主动脉瘤、泌尿生殖 治术均有术后淋巴漏报道[7] ，而淋巴漏的出现并无规 肿瘤等涉及腹膜后器官的手术病例。迄今为止，胃肠 律性可言，据此推测淋巴管道破裂可能只是表面现象， 道肿瘤术后淋巴漏缺乏大宗的病例报告，文献报道均 深层次应注意患者是否伴有淋巴系统发育异常的因 以散发或个案病例为主。20 世纪 80 年代 Press 等[1]报 素，恶性肿瘤致淋巴管道阻塞或者淋巴结清扫术后淋 道麻省总医院 20 年间收治病例中腹腔淋巴漏的发病 巴回流受阻也可出现淋巴漏。事实上，Browse 等[8]对 率从最初 1/20464 逐渐上升至 1/11589，由于淋巴清扫 45 例淋巴漏患者的病因分析中，通过剖腹探查及淋巴 是腹腔恶性肿瘤标准根治术的核心内容，术中不可避 管造影证实，24 例患者的淋巴漏是由于小肠浆膜下扩 免涉及腹腔或腹膜后的淋巴管道，随着手术范围扩大， 张的淋巴管漏出所致，14 例是源于腹膜后大淋巴管并 腹腔淋巴漏作为手术并发症的报道也日渐增多[2,3] 。一 有可见的漏口，5 例包含上述的混合原因，而剩余的 2 般创伤手术后的淋巴漏发生率为 1%～4% ，但胃肠肿 例则来源于肠系膜淋巴管。由此可见淋巴漏的发生部 瘤术后特别是 D3 、D4 淋巴清扫的创面更为广泛，其 位不仅仅限于较大的淋巴管道，而较为复杂多变的漏 [4,5] 口位置无疑增加了手术探查的难度。 发生率可高达 10%以上 。因此，严格意义上术后淋 巴漏并非罕见。胃肠道肿瘤术后淋巴漏的发生往往出 胃肠道肿瘤术后淋巴漏的临床症状主要表现为恶 乎意料，表现为进食后（包括肠内营养）腹腔引流管 心、腹胀、腹围增粗，极少见腹痛症状，病程较长者 中流出乳白状引流液并且流量明显增加，当然也有未 可有营养不良、低蛋白血症等。如腹腔引流或腹腔穿 置管的患者需腹腔穿刺引出乳白色引流液而获得初步 刺引出乳白液则诊断多可成立，但需与胰瘘、肠内营 诊断。大量的淋巴漏可致营养不良及免疫功能降低等 养液漏出等并发症鉴别。其中胰瘘者均有术中涉及胰 损害，上述 Press 的报道中患者 1 年的病死率为 71%， 腺，引流液淀粉酶测定显著升高；而肠内营养液漏出 可见腹腔淋巴漏对患者的威胁不可等闲视之。虽然创 一般均有吻合口瘘相关的不同程度腹部体征，同时行 伤手术后的淋巴漏转归会有所不同，而且肠外营养支 乳糜试验检查可助确诊。乳糜常为无菌、无味、碱性 持的出现已令病死率大为降低，但时至今天腹腔淋巴 的乳白液，总蛋白＞30g/L，甘油三酯＞1.24mmol/L， 漏仍是临床医生需面对的棘手问题。 苏丹Ⅲ染色可见大量脂肪球，涂片镜检中白细胞以淋 纵观全身淋巴系统的构成，50%～90%