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脓毒症,脓毒性休克的治疗
脓毒症,脓毒性休克的治疗 一般治疗 体位:头胸部及双下肢均抬高30度 利于膈肌运动及回心血量 吸氧: 氧流量 2-4L/min 低血压和乳酸酸中毒=低灌注 血压正常乳酸升高=低灌注 6小时治疗目标: CVP≥8-12mmHg MBP≥65mmHg 尿量≥0.5mg/kg/h SvO2≥70%(B级) 如补液后: CVP≥8-12mmHg SVO265% 则应输悬浮红细胞,HCT≥30% 多巴酚丁胺(20μg/kg/min) (B级) River报道: 具体方法:每30min输500ml晶体液使CVP≥8-12mmHg 扩血管药使得90mmHg≤MBP≤65mmHg 升压药 HCT≥30% CVP SaO270% 加用多巴酚丁胺2.5μg/kg/min 每30min加2.5μg/kg/min 观察指标 6h:T,P,尿量,BP,CVP 12-72h:ABG,静脉血气(CVP血气),乳酸,凝血指标 临床指标:APACHEII,MASHALL评分等 液体复苏 相对、绝对容量不足原因:丢失,出汗,腹泻;内在丢失:水肿,腹膜炎;分布异常:静脉淤血或动脉扩张等 目的:保存血管内液体容量,恢复有效组织灌注,重建和维持组织氧供需平衡 最佳液体复苏 白蛋白,红细胞? 液体复苏终点? 晶体液,胶体液? 共识: 脓毒性休克病人用晶体液和胶体液均能复苏,选择哪种液体并不重要。重要的是液体数量。使血容量扩张程度,增加心排量和全身氧供比例。 试验补液推荐意见 适用于可疑低血容量病人 30min晶体液500-1000ml,胶体300-500ml。严密观察血压、尿量,耐受力(血管容量),重复给予。(E级) 补液方法: 快速冲击(或弹丸式)? 液量平均24小时给? 或先快后慢原则? 需要监测指标:CVP,MBP,P,SVO2,R 高渗盐水钠含量在400-2400mosm/L有较好扩容效果,改善心肌收缩力,扩张前毛细血管括约肌,副作用导致医源性高渗状态。 胶体液 血浆、白蛋白、右旋糖酐、羟乙基淀粉等 右旋糖酐:中分子(分子量6-7万),低分子(分子量4万) 低分子右旋糖酐 500ml 50% 3h排出 6h血存20% 中分子右旋糖酐 500ml 30% 6h排出 40% 24h排出 低分子对疏通微循环防治DIC较好,总量1000ml/日 副作用: 影响凝血机制,加重出血 重度休克,可发生肾小管阻塞,肾功欠佳者慎用 影响交叉配血,在静点前抽取血至鉴定标本 易发生过敏性休克,过敏体质慎用 出血性休克,Hgb8.7g者慎用 白蛋白 对明确低白蛋白血症者使用白蛋白。(C级) 低白蛋白原因: 营养不良、肝功能障碍、肠道丢失、毛细血管渗漏、应激等。 白蛋白 天然血浆蛋白,占血浆胶体渗透压的80% 5% 含12.5g白蛋白250ml液体产生胶体渗透压18-20mmHg 25% 50ml 12.5g白蛋白产生胶体渗透压100mmHg 输5%白蛋白1000ml扩容500-1000ml 25%白蛋白可有效地使血管外液体转移入血管内 关于白蛋白液体复苏Meta分析 羟乙基淀粉 低分子—706代血浆:1000ml可扩容700-1000ml,40%可持续24小时,对红细胞和凝血影响小 贺斯和万汶为中分子量羟乙基淀粉:既保留了老的扩容效力,又降低了老一代对凝血和肾功能的影响,同时还具有改善血管内皮功能、减少全身感染和毛细血管渗漏的独特药理特性 液体复苏的副作用及并发症 并发症:肺水肿和全身水肿 静脉压升高 降低胶体渗透压 增加微血管通透性 晶体和胶体之争是维持血浆胶体渗透压重要性 脓毒性休克30-60%并发ARDS,与液体进入肺有关 全身水肿—组织水肿使氧进入细胞距离增加 血管活性药 血管活性药的应用 在充分扩容仍未恢复血压和器官灌注时,应用血管加压剂治疗:多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素、阿拉明等 使用升压药使MBP升到目标,取决于发病前患者的血压,一般MBP 75mmHg,保持尿流重建,最低MBP 60-65mmHg 多巴胺 肾上腺素 强大的α和?受体激动作用 CO↑ DO2 ↑ 全身耗氧 ↑ 乳酸 ↑ 肾血流 ↑ 肾小球滤过率 ↓ 加重肾损害 肠道缺血加重 pHi ↓ 肺循环阻力影响小 适用于对传统升压药无效的病人 多巴酚丁胺 ?1受体激动剂 心肌收缩力↑ CO↑ 用于心肌功能降低时,对肾功能有保护作用 感染性休克时可
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