成人缺血性脑卒中早期治疗指南 （解读）.ppt

成人缺血性脑卒中早期治疗指南 （解读） 最近资料显示26%-65%的急性卒中病人通过地方EMS送到医院，肯定了EMS在生命链中的地位。 估计有19%-60%的病人在发病3小时内，14%-32%病人在发病2小时内被送到医院。 尽管只有半数以上的卒中患者使用了EMS， 但他却占能在3小时内接受溶栓治疗的绝大部分 呼叫EMS的主要是家庭成员、护理人员、工人、旁观者，而不是患者本人，占62%-95% EMS使病人受益主要是体现在院前和住院期间。经EMS送到医院的患者明显比不经过EMS到达医院者要快。因此，EMS缩短了患者到达医院、医生体检、CT检查及神经功能评分的时间。 研究表明，对EMS人员、社区医生教育计划和社区健康教育计划可提高溶栓治疗2.21%-8.65%，应用rtPA者提高了14%-51%。 A、 EMS评价 救护车到达现场后，EMS应立刻获取主要病史、评价和必要的治疗，立即送到最近最合适的医院。 “最合适”这一词的关键意味着有更多供选择的医院 病史最重要的是发病时间，从目击者、运送者中获得。同时应获取亲友的电话等，有助于进一步澄清病史和商榷，寻找患者平常服药清单和容器，特别要明确抗凝剂、抗血小板及高血压药。 A、 EMS评价 呼吸道、呼吸、循环（ABC）评价和稳定处理后，应进行卒中体检。院前评价工具被证明在现场能有效地确定卒中病人。 洛杉矶院前卒中筛选评价，病史、体检和手指血糖。 Cincinnati（辛辛那提）院前卒中评分是一种可选用的方法，有需要数据少，仅30-60秒即可完成的优点。 结论和推荐 公共教育计划能提高运用EMS的比例。 EMS应有迅速进行评价、治疗和转运病人方案。 EMS阶段的目的在于： 迅速确定卒中 排除与卒中相似的疾病 稳定ABC 迅速转运病人到最近的合适的ED 通知接受医院，对于时间依赖性治疗，这一步至关重要。 II 卒中中心的建立和认证 一级推荐 强烈建议创建以社区为基础、可提供急诊断处理的初级卒中中心(PSC)，并与综合性卒中中心(CSC)保持密切联系 建议成立CSC 由院外组织对卒中中心进行资质认证 对疑似卒中患者，EMS有责任避开无救治能力的医院，将其直接运送至最近的、有能力处理的医疗单位 PSC(primary stroke centers)：具有组织成员、程序、专家和能为不太复杂的患者提供治疗的基础设施，可进行一些紧急治疗方法（如静脉溶栓） CSC(comprehensive stroke centers)：能为较为复杂类型病人提供的中心，需要具备特殊的干预方法（如外科或血管内治疗）和具有ICU PSC和CSC的许多因素如：卒中单元、书面医疗方案、内科专家、神经专家、外科工作平台的均与卒中预后的改善有关。 资料表明两年内PSC使rtPA静脉溶栓增加1.5%-10.2%； PSC的11个因素中有7个与静脉溶栓增加有关，另外血脂、吞咽困难筛查及康复计划能明显改善预后 CSC正在逐步出现，能改善整体医疗及预后。 在有脑血管专家的医院，病人在院的死亡率降低50%。 III 急性缺血性卒中急诊评价和诊断 一级推荐 对疑似卒中患者采用组织化治疗策略，力求在患者到达60分钟内完成评估并决定治疗策略，鼓励成立包括医师、护士、实验室及放射人员在内的卒中小组，对患者进行细致的临床及神经系统检查； 推荐采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)； 建议在急诊评估中仅进行有限的血液学、凝血和生化检查； 合并心肺疾病者（有临床或其他证据证实）进行胸部X线检查； 建议行心电图检查，因卒中患者多合并心脏病 三级推荐 多数患者不必在最初评估时行胸部X线检查； 多数患者无需脑脊液检查，因头部影像学检查对颅内出血有高检出率，蛛网膜下腔出血和神经系统感染的临床进程也与缺血性卒中较易分辨，故仅在怀疑卒中继发于感染性疾病的患者中行脑脊液检查。 由于急性缺血性脑卒中治疗时间窗狭窄，因此立即评价与诊断最为重要。 必须保证ED有效通道，诊断性检查，包括影像学检查等应同时进行 美国神经疾病与卒中研究所（NINDS）提出了“卒中生命链”（stroke chain of survival）的提法，作为卒中病人在ED评价诊断的模板大力推广 立即评价 卒中病人最初的评价与其他急症相似：稳定ABC，神经评价及疾病评价，目标是确定卒中的诊断，排除卒中类似疾病，是否还有其他需要紧急处理的情况分析卒中病因。 1、病史 症状发生时间最为重要 确定发病时间 询问动脉硬化的危险因素，心脏疾病，吸毒史，偏头痛，癫痫，感染，肿瘤或妊娠史 2、体格检查 ABC评价应包括脉搏、体温 颈部：损伤，颈部杂音，心衰（颈静脉张怒） 心脏：心肌缺血、瓣膜情况，心律失常，动脉夹层等科促发心源性栓塞 胸腹检查：发现其他疾病 3、神经系统检查和