机械通气mechanical_ventilatin.ppt

机械通气 机械通气的目的 维持代谢所需的肺泡通气 纠正低氧血症和改善氧运输 减少呼吸作功 机械通气的适应症 （一）预防性通气治疗 有发生呼吸衰竭高度危险性的患者 严重顽固性休克 严重创伤 重度慢性阻塞性肺病患者腹部手术后 术后重度脓毒血症 减轻心血管系统负荷 心脏术后 心脏贮备功能降低或冠状动脉供血不足的患者大手术后 （二）治疗性通气治疗 肺泡低通气 心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病、呼吸肌衰竭 低氧血症 急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿、严重肺挫伤 部分COPD患者 多器官功能衰竭（MOF） 常用机械通气指征（1） 低氧血症：PO2 60 mmHg 高碳酸血症：PCO2 50 mmHg 酸中毒：pH 7.25 PCO2 = PO2 RR 35/min 常用机械通气指征（2） Vt 3.5 ml/kg VC 10 to 15 mL/kg NIF (NIP) -20 mmHg 胸部X线检查显示严重病变 缺氧的症状及体征 机械通气指征的必须根据原发病、当前临床状态以及可能的预后灵活掌握。 临床医生应当对机械通气与否对疾病近期、远期影响以及可能发生的并发症有充分的认识。 人工气道的建立 插管前准备 呼吸准备 体位：仰头吸气（Sniffing position） 局部麻醉/肌松 插管（7.5 ～ 9.0 mm）、润滑、管芯、气囊 喉镜＆叶片 插管注意事项 经口吸引 插管过程＜30 seconds ET导管内吸引 呼吸机 检查位置 上腹部听诊 双肺听诊 胸片 气管插管、套管并发症 插管困难 进行气管插管的时间超过3min或试插3次以上时，为插管困难 右主支气管内插管 气管粘膜溃疡、出血 气管导管阻塞 导管脱出或自行拔管 机械通气技术 自主呼吸 vs. 正压呼吸 自主呼吸（Spontaneous） 吸气相肺泡及胸腔压力低于大气压（ negative pressure ventilation） 正压通气（PPV） 峰压 Peak airway pressure 平台压 Plateau pressure 平均压 Mean airway pressure 机械通气中的呼吸类型 自主呼吸　Spontaneous Breath 患者决定吸气的开始及中止 指令呼吸　Mandatory Breath 呼吸机决定吸气的开始或中止 传统的呼吸模式分类 持续指令呼吸　CMV 所有呼吸均为指令性 间歇指令呼吸　IMV 或 SIMV 指令性与自主呼吸同时存在 持续自主呼吸　PS、CPAP 所有呼吸均为自主性 现代呼吸模式分类 容积目标通气 以达到设定的潮气量为通气目标 通常应用于重症监护情况下 压力目标通气 以设定压力为通气目标 潮气量可变 存在通气不足的危险 常用呼吸模式及其设定方法 辅助/控制呼吸Assist/Control Ventilation，A/C 设定 潮气量及吸气流速（容积控制通气） 压力（压力控制通气） 呼吸频率 吸气时间 优点 可由患者决定呼吸频率 有助于呼吸肌力量恢复 危险性 过度通气 呼吸性碱中毒 易发生呼吸对抗 辅助呼吸（Assisted ventilation） 同步间歇指令通气　SIMV 设定 指令性通气参数与A/C相同 两次呼吸机指令送气期间允许患者自己呼吸 SIMV 压力目标方式的特殊形式 压力支持 Pressure support ventilation (PSV) 吸气相提供正压 减少呼吸作功 可单独应用或与SIMV联用 与压力控制通气（PCV）的不同 吸气时间由患者决定 持续气道正压（ CPAP，Continuous Positive Airway Pressure） 双水平气道正压（BIPAP, Biphasic Positive Airway Pressure） 间歇正压向BIPAP转换 反比双水平气道正压（Inversed – Ratio - BIPAP） BIPAP联合压力释放（BIPAP - APRV） BIPAP SIMV 附加通气方式 呼气末正压Positive End Expiratory Pressure，PEEP 增加功能性残气量（FRC） 改变小气道关闭时的肺容量 改善肺部顺应性，降低呼吸功 改善通气和血流分布，减少肺内分流 呼气末保持气道开放 减少吸入氧浓度（FiO2），改善动脉血氧合 危险性 气压伤 减少心排量 无创通气　NIPPV 包括 CPAP BiPAP 与便携式呼吸机联用 注意事项 鼻/面罩的密封程度 呼吸驱动力 呼吸道的自我保护 微型计算机控制呼吸机 更强的灵活性 常同时结合容量及压力目标通气方式 目前主流 呼吸机设定模式 潮气量、分钟通气量 10 ～ 15 ml/kg 有争议 允许性高碳酸血症 呼吸频率（R