适宜技术培育合同书适宜技术培育合同书.doc

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 浙江省中医药适宜技术培育项目 申报书（合同书） 技术名称： 实施周期： 年 月至　 　年 月 申 请 人： 申请单位： 联 系 人： 联系电话： 单位邮箱： 填报日期： 浙江省中医药管理局制 二〇一四年 申报须知 一、该类计划通过对中医药诊疗技术进行系统整理、研究、创新和提高，培育安全、有效、简便、经济，适合在我省基层推广应用的中医药适宜技术。 二、项目名称格式：XX治疗XX疾病技术 三、资助强度2-3万元，要求单位予1:1以上配套。经费以万元为单位，预算应精确到小数点后2位。 四、表格中各项内容应实事求是地逐项认真填写。汉字请用国家公布的标准简化汉字，数字请用阿拉伯数字。表达要明确、严谨，字迹要清晰，涉及外语要同时标明原文和中文，第一次出现的缩写词须注出全称，表格中如无该项内容请填“无”。 五、申报书（合同书）填报一式三份，采用A4规格双面打印及装订。 一、简表 技术名称 技术类别 □原始创新 □技术改良 学科类别 申请单位 法人代表 医院等级 □三级甲等　□三级乙等　□二级甲等 □二级乙等 □其它 联系地址 邮编 研究总经费 （万元） 向财政申请： 万元，单位配套： 万元， 其它来源： 万元 适宜技术 示范基地 □国家级 □省级 □其他类 申请人 姓名 性别 出生年月 学历 专业 技术职称及 获得时间 电话 邮箱 年研究时间 技 术 培育 主 要 成 员 总人数 高级 中级 初级 辅助人员 博士后 博士 硕士 男 女 ⌒ 不含 申 请 人 ︶ 姓名 性别 年龄 专业技术职务 工 作 单 位 职责分工 二、技术培育内容 包括技术源流、特征、优势和技术规范，解决疾病的关键问题和切入点、创新性及预期目标 （可另行附页） 三、研究方法 包括病例筛选、分组、治疗方案、疗效判定标准、安全性和经济学评价、质量控制和数据管理、统计分析等、技术路线和可行性分析等 （可另行附页） 四、前期工作基础 五、研究结果 1.建立疗效评价标准 2.形成标准操作规程（SOP）和技术规范文本（包括技术名称、适应症、禁忌症、诊断标准、操作方法、步骤和和技术要领、可能出现意外及处理方案、不良反应或事件） 3.技术疗效评价报告 4.技术卫生经济学分析（与目前常用治疗方法比较） 5.技术推广前景分析报告（说明技术推广方式、应用单位资质条件和操作者要求，重点介绍技术可操作性、成熟度、普适性、操作者和受用者对技术的接受度） 六、研究工作保障 七、计划进度 起始日期 终止日期 主要任务 考核指标 备注 （要求合理安排进度，具有可操作性） 八、经费预算 总经费 万元，其中 申请 资助 万元 单位 配套 万元 其他 来源 万元 支 出 科 目 金额 计算根据及理由 经费 来源 九、申请人承诺 　　　 我保证上述填报内容的真实性。如获立项，我与本项目组成人员将将遵守相关法律法规，遵循学术规范，恪守学术道德，保证技术培育研究过程真实，并遵守省中医药科研计划管理规定及伦理要求，尊重他人知识贡献，规范报送有关材料。 　　　　　　　　　 　项目负责人（签名）： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日 十、所在单位审核意见及承诺 申请者所在单位审核意见（包括：技术培育价值、研究方案可行性、申请者素质与水平等签署具体意见）： 并承诺： 　　已对申报条件和申请书内容进行审核。申请课题如获立项，保证对技术培育计划实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予保障，并落实