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临床技能训练复习资料(诊断) 腹膜刺激征是指腹部触诊时有腹肌紧张、压痛和反跳痛，三者全称腹膜刺激征。胸腔穿刺的适应证、禁忌证适应证：为明确胸腔积液的性质，需做胸腔穿刺抽液检查以助诊断；对有大量积液或积气而产生肺压迫症状者，以及脓胸患者须抽液进行治疗时；必须向胸腔内注射药物等。禁忌证：（1）穿刺部位有炎症、肿瘤、外伤。（2）有严重出血倾向、自发性气胸、大喀血、严重肺结核，肺气肿等。胸腔穿刺的注意事项（1）凝血缺陷、出血性疾病和服用抗凝药物治疗者，应做相应处理后再行此术。（2）胸穿部位的麻醉要充分，以防胸膜休克的发生。（3）穿刺应紧贴肋骨上缘进针，以免刺伤肋间血管和神经。并应使针、乳胶管或三通开关、针筒等保持密闭，以免空气进入胸内造成气胸。（4）穿刺要细心，手法应熟练，消毒应严格，以免引起新的感染、气胸、血胸或误伤血管、心脏、肝脏和脾脏。（5）在穿刺过程中应避免咳嗽。并应随时观察患者的变化。如有脸色苍白、出汗、头晕、心慌、脉搏变弱，应立即停止穿刺。并让患者平卧，必要时给氧气吸入，皮下注射肾上腺素或苯甲酸钠咖啡因等。另根据病情做相应处理。（6）抽液必须缓慢，如因治疗须大量抽液，则应在穿刺针后接三通开关，治疗放液不宜过多。必要时可分次抽吸，第一次抽液量不超过600ml，以后每次抽液量一般在1000ml左右。（7）如抽出血性液体，应立即停止抽液。（8）须向胸腔内注射药物时，抽液后接上备好的盛有药液的注射器，抽胸液少许与药液混合，再行注入，以确保注入胸腔内如何选择胸腔穿刺定位点?(1) 胸腔穿刺抽液：先进行胸部叩诊，选择实音明显的部位进行穿刺，可结合X线及B超定位。穿刺点可用甲紫在皮肤上作标记，常选择：肩胛下角线7～9肋间；腋后线7～8肋间；腋中线6～7肋间；腋前线5～6肋问。(2) 包裹性胸膜积液：可结合X线及超声波定位进行穿刺。(3) 气胸抽气减压：一般选取患侧锁骨中线第2肋间或腋中线4～5肋间。因为肋间神经及动静脉沿肋骨下缘走行，故应经肋骨上缘穿刺以避免损伤神经和血管。胸腔穿刺的全过程1． 嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐位，患侧前臂上举抱于枕部。2． 穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮肤上标记。3． 常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。4． 用2%利多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。5． 术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。6． 抽液结束拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。腹腔穿刺术的适应症与禁忌症?适应症：抽出腹水来判定腹水性质，以便鉴别诊断；疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓；大量腹水有压迫症状、适当间歇放腹水以减轻症状；腹腔内给药。禁忌症：躁动、不能合作、有肝性脑病先兆、电解质严重紊乱、结核性腹膜炎粘连包块、包虫病、卵巢囊肿者。简述腹腔穿刺术的注意事项。（1）穿刺前应嘱患者排尿，以免刺破膀胱。（2）穿刺点应避开炎症感染局部。（3）术中严格无菌操作。（4）穿刺大量腹水的患者，应将其腹部皮肤向外向下拉，或穿刺针进入皮肤后，斜行穿经腹肌进入腹腔。（5）进针不宜太深，以免伤及肠管。（6）腹腔内积液为血性时，只能取少量做检查用，禁忌抽吸或放液。（7）穿刺时要密切观察患者一般情况、血压、脉搏和呼吸等。（8）穿刺后腹水流出不止者，可用火棉胶封闭（9）穿刺放出腹水时，宜将预先包扎在腹部的多头带逐步收紧，以防腹内压力骤减而发生休克。一次放液量不宜过多。简述腹腔穿刺术的操作方法。(1) 穿刺前须排空小便，以免穿刺时损伤膀胱。(2) 患者可采用坐位、半卧位、平卧位或侧卧位。对疑有腹腔内出血或腹水量少者行诊断性穿刺时，最好采取侧卧位。(3) 穿刺点应以叩浊部为准。一般选择左下腹脐与髂前上棘连线的中1／3与外1／3的交接处，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤。也可选脐与耻骨联合连线中点的上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此穿刺点无重要器官且易愈合。侧卧位穿刺点在脐水平线与腋中线或腋前线相交处，此处常用于诊断性穿刺。如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超指示下穿刺。(4) 常规消毒，戴无菌手套